王 林 沈海煒 陳文軍

(岱山縣第一人民醫(yī)院,浙江 岱山 316200)

在鼻外傷時(shí),鼻骨骨折常伴有鼻中隔骨折、脫位,引起外傷性鼻中隔偏曲。既往的觀點(diǎn)多因?yàn)榭紤]鼻中隔對(duì)鼻骨有支架、支撐作用,因此認(rèn)為早期同時(shí)手術(shù)有可能造成鼻梁塌陷等并發(fā)癥。本院進(jìn)行的鼻骨骨折復(fù)位時(shí)同期行鼻中隔手術(shù)62例,經(jīng)術(shù)后長(zhǎng)期隨訪,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年5月至2010年6月在本院耳鼻咽喉科所行的鼻骨骨折伴同期行鼻中隔成形術(shù)共62例。其中男45例,女17例。年齡17～59歲,平均28歲。閉合性鼻骨骨折56例,開放性鼻骨骨折6例。骨折原因∶拳擊傷28例,車禍傷17例,跌倒摔傷7例,刀砍傷6例,木棍擊傷 3例,爆炸傷1例。62例患者均有鼻腔出血、鼻塞等癥狀,術(shù)前體檢發(fā)現(xiàn)所有患者均有不同程度的外鼻畸形(塌陷、偏斜等),鼻內(nèi)鏡下見不同程度鼻中隔偏曲,鼻中隔黏膜局部破損6例。62例患者均常規(guī)經(jīng)鼻內(nèi)鏡及鼻骨CT檢查,明確診斷。一般采用冠狀位和軸位CT,必要時(shí)加以三維重建成像。本組病例均經(jīng)CT證實(shí)有鼻中隔軟骨骨折、脫位或鼻中隔骨部骨折,排除原有鼻中隔偏曲者。所有病例均于外傷后6～10天待鼻面部局部腫脹完全消退后經(jīng)鼻內(nèi)鏡行鼻骨復(fù)位術(shù)及鼻中隔成形術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 本組病例均在全麻下完成手術(shù)。先予腎上腺素棉球收斂鼻黏膜,特別注意小心收斂鼻頂部黏膜。對(duì)鼻骨骨折,在 0°或30°鼻內(nèi)鏡下,觀察鼻腔頂前部的變化,確定鼻骨骨折具體塌陷部位,在直視下,予鼻骨復(fù)位鉗準(zhǔn)確復(fù)位。接著作鼻中隔左側(cè)切口,吸引剝離子分離切口一側(cè)黏軟骨膜及黏骨膜,于鼻中隔軟骨與骨交界處離斷。分離對(duì)側(cè)篩骨垂直板骨膜、犁骨骨膜及上頜骨鼻嵴骨膜。清除血凝塊及游離的碎骨片。予長(zhǎng)直血管鉗夾持骨性中隔復(fù)位。若鼻中隔仍偏曲有明顯張力,可切除明顯成角畸形的骨質(zhì)。對(duì)前方中隔軟骨下方脫出犁骨溝者,平行切除軟骨下緣多余軟骨條后回置犁骨溝[1]。軟骨骨折伴偏曲者,予楔形小塊切除偏曲部軟骨,或切除若干細(xì)軟骨條以解除局部張力,使之減張變直。術(shù)中有黏膜雙側(cè)破損或單側(cè)破損面積較大者則回填軟骨或?qū)⑵茡p部位縫合固定。若鼻中隔偏曲較重,器械難以進(jìn)入鼻腔行鼻骨整復(fù),可先行鼻中隔初步矯正,再行鼻骨及鼻中隔整復(fù)。術(shù)畢,雙鼻腔中下部予膨脹海綿塊對(duì)稱填塞,48小時(shí)后抽取；鼻腔頂部予碘仿紗條填塞固定,72小時(shí)后取出。術(shù)前術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.3 療效評(píng)定 優(yōu)∶鼻梁平直,雙側(cè)鼻背、鼻翼對(duì)稱,鼻腔通氣順暢；良∶鼻梁基本平直,雙側(cè)鼻背、鼻翼基本對(duì)稱,鼻腔通氣功能明顯改善；差∶鼻梁仍歪斜,雙側(cè)鼻背、鼻翼不對(duì)稱,仍有鼻腔通氣不暢癥狀[2]。

2 結(jié) 果

所有患者均隨訪6個(gè)月以上,優(yōu)51例,良11例。所有患者均一次手術(shù)成功,無鼻中隔穿孔、前鼻孔狹窄、鼻梁塌陷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為在外傷后急性期鼻骨骨折復(fù)位時(shí)同期行鼻中隔手術(shù),有引起鼻梁塌陷的可能。因此一般先行鼻骨骨折復(fù)位,對(duì)鼻中隔骨折偏曲多行簡(jiǎn)單的復(fù)位、填塞固定。如此處理,盡管鼻骨復(fù)位的同時(shí)可以部分程度上改善鼻中隔偏曲,但在有相對(duì)嚴(yán)重偏曲的情況下,由于鼻腔結(jié)構(gòu)的改變和鼻中隔的牽拉,術(shù)后鼻部外形難以達(dá)到理想狀態(tài),且出現(xiàn)鼻中隔偏曲的相應(yīng)癥狀[3]。故只有待2～6個(gè)月后再行二期鼻中隔手術(shù)。這明顯增加患者的醫(yī)療費(fèi)用,并且加大了2次手術(shù)的難度。近年來,國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者紛紛提出了一期同時(shí)手術(shù)的理論,并在臨床實(shí)踐上,取得了滿意的效果。作者對(duì)62例鼻外傷患者行同期手術(shù),療效確切,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)此體會(huì)如下∶(1)同期矯正鼻中隔后能減小鼻骨復(fù)位的難度,提高療效。鼻中隔狀態(tài)是決定鼻骨復(fù)位手術(shù)成功與否的一個(gè)重要因素[4]。鼻中隔矯正居中后,鼻骨更能通過手術(shù)手段予以回歸原位。減少部分鼻梁歪斜復(fù)位后的彈性回縮率。復(fù)位成功率更高；(2)避免二期手術(shù),減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。二期手術(shù)時(shí)因鼻中隔軟骨或骨質(zhì)重疊、畸形愈合,瘢痕粘連明顯,手術(shù)難度更大,易失敗,并易發(fā)生鼻中隔穿孔等并發(fā)癥；(3)術(shù)中對(duì)部分軟骨及骨質(zhì)經(jīng)修整后回納術(shù)腔并固定。防止術(shù)后鼻中隔軟弱及遠(yuǎn)期鼻梁下塌?？蓱?yīng)用鼻中隔偏曲改良矯正或者鼻中隔成形術(shù)等。本組62例患者均采取成形術(shù)；(4)術(shù)中注意對(duì)鼻中隔黏膜的保護(hù),除對(duì)黏膜損傷應(yīng)予以復(fù)位外,對(duì)術(shù)前或術(shù)中雙側(cè)對(duì)應(yīng)部位黏膜破損,予減張縫合,或重新納入軟骨并固定。避免鼻中隔穿孔的發(fā)生。

總之,對(duì)鼻骨骨折伴外傷性鼻中隔偏曲患者,可于急性期行同期手術(shù)。能降低2次手術(shù)的可能性,防止鼻中隔穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。提高手術(shù)效果及患者的滿意度。

[1]王佩華,吳睛偉,孫芝淵,等.鼻-鼻中隔整形術(shù)治療部分外傷性歪鼻畸形.中華耳鼻咽喉科雜志,2004,39(7)∶407

[2]滕利,吳國(guó)平,楊鍇,等.開放式手術(shù)矯正陳舊性外傷性歪鼻畸形.中國(guó)實(shí)用美容整形外科雜志,2005,16(3)∶144

[3]苗旭濤,彭本剛,王欣,等.外傷性鼻中隔偏曲及鼻骨骨折同期矯正手術(shù)的特點(diǎn)分析.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(14)∶659

[4]Staffel J G.Optimizing treatment of nasal fractures.Laryngoscope,2002,112∶1709