洪 揚 葉正輝 張齡潔 陳金桃

(臺州市立醫(yī)院,浙江 臺州 318000)

近年來由于玻璃體視網膜手術的飛速發(fā)展,眼外傷、玻璃體積血、眼內異物、化膿性眼內炎、視網膜脫離等疾病因為采用了玻璃體切除手術,取得了很好的療效,其中相當一部分患眼聯(lián)合了晶體切除,術后處于無晶體狀態(tài),影響視力的恢復。而這部分患者行屈光矯正后視力往往能大幅度提高。作者對這類患者根據(jù)囊膜情況進行了Ⅱ期后房型人工晶體植入,取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2009年12月間晶體玻璃體切除術后6個月、診斷性驗光矯正視力達0.1以上、眼壓正常、房角大部分開放、角膜內皮細胞數(shù)≥1000/mm2；術前眼底檢查無睫狀體、脈絡膜或視網膜脫離,無葡萄膜炎癥反應的患者共30例(30眼),其中男 23例,女 7例,年齡 18～65歲。其中眼球破裂傷15例,視網膜脫離8例,玻璃體積血3例,眼內異物4例。術前有不同程度的角膜瘢痕19眼,虹膜前或后粘連21眼。矯正視力0.1～0.3者21眼,0.4～0.6者7眼,0.6～0.8者2眼。周邊囊膜基本完整或缺損小于1個象限4眼；殘留周邊囊膜大于1個象限者10眼,小于1個象限者16眼。

1.2 手術方法 術前充分散瞳,球后麻醉。5點鐘周邊角膜作小穿刺口,插入4mm玻切灌注頭備用。打開手術部位球結膜。雙攀固定者∶在2點及8點角膜緣后1.5mm處作邊長2mm的小三角形鞏膜瓣。單攀固定者∶根據(jù)殘留囊膜部位選擇對側作小三角形鞏膜瓣。上方11∶00角鞏膜后1.5mm作隧道切口3.5mm達角膜透明區(qū)內1mm,3∶00周邊角膜穿刺口后向前房注入粘彈劑支撐前房,再行上方切口穿刺打開進入前房。用帶彎針的10-0聚丙烯線各從周邊透明角膜進針從三角瓣下距角鞏膜緣1.5mm處出針,用調位鉤從上方切口伸入瞳孔區(qū)鉤出環(huán)形線,利用環(huán)形線盲端在攀頂點部位作兩個雙環(huán)套線；整理好縫線避免纏繞,用折疊鑷折疊人工晶體植入后房,牽拉兩側聚丙烯線使人工晶體平直居中；單攀固定者調整好晶體位置；用BSS回復眼壓后結扎聚丙烯線。無需固定者直接植入睫狀溝。所有患眼均行Ⅱ期后房型人工晶體睫狀溝植入術,選用三片式后房型折疊式人工晶體。晶體囊膜基本完整或缺損＜90°者植入睫狀溝；對殘留囊膜大于1個象限者選擇單攀縫線固定,另攀植于殘留囊膜前；對殘留囊膜小于1個象限者選擇雙攀固定睫狀溝縫線固定人工晶體。

2 結 果

2.1 視力及人工晶體情況 術后隨訪3～12個月,平均(5.2±3.6)個月。30眼均順利植入后房型人工晶體,基本正位,其中雙攀固定16眼,單攀固定10眼,未固定4眼。術后3個月時矯正視力∶3眼0.1,21眼0.2～0.5,6眼0.6～0.8。術后較術前最佳矯正視力提高者27眼,不變者3眼。

2.2 并發(fā)癥 隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)人工晶體夾持、角膜失代償、眼內炎或視網膜脫離等嚴重并發(fā)癥。術中前房5眼少量出血,加用腎上腺素BSS液沖洗,粘彈劑加壓后均止血。6眼術后出現(xiàn)玻璃體部分出血,屈光介質渾濁,保守治療后均在10天內吸收。9眼出現(xiàn)術后短暫低眼壓,2例脈絡膜局限性脫離,口服激素治療加適當包扎后均恢復正常。隨訪早期有3眼眼壓波動在23～29mmHg間,局部降眼壓治療后很快控制,后隨訪正常。

3 討 論

隨著玻璃體手術的廣泛開展,原本棘手的大量眼病如嚴重眼外傷、玻璃體積血、眼內異物、視網膜脫離、眼內廣泛增殖性病變等得到徹底地治療,其中有大量的病例同時行玻璃體晶體切除術,以致術后存在較多不同程度殘留后囊或前囊膜或完全無囊膜殘留的無晶體眼。由于手術技巧和器械、藥物的不斷改進,眼底功能的保存和改善日漸提高,其中有多數(shù)無晶體眼術前予框架眼鏡矯正,視力有明顯提高,對這部分患眼行Ⅱ期人工晶體植入,對恢復視力和雙眼單視功能、立體視覺功能、避免弱視和廢用性外斜的發(fā)生是目前最理想的方法[1]。

一般認為晶體玻璃體切除早期視網膜剝離復發(fā)常發(fā)生于術后1～2周內,晚期視網膜剝離復發(fā)多發(fā)生在術后3個月左右[2]。人工晶體手術應等待眼球的血-房水屏障充分修復后再進行,一般與玻璃體手術間隔時間在半年以上[3]。故作者選擇此類手術一般在玻璃體手術后6個月進行。對缺乏囊膜支撐的無晶體眼,以往常采取前房型人工晶體植入,手術方式較為簡單,但易導致反復葡萄膜炎癥、青光眼、前房出血、房角損傷等嚴重并發(fā)癥。后房型懸吊式人工晶體植入術具有符合生理位置,視力恢復較好,并發(fā)癥少等優(yōu)點[4],因而被認為是無囊袋支撐的無晶體眼人工晶體植入較為理想的術式。

手術體會∶(1)灌注問題∶行玻璃體手術后因眼內均被房水填充,在行后房型人工晶體植入時完成切口后房水因壓力差會迅速外溢導致眼球塌陷變形,眼壓極低,致后房型人工晶體植入難度增加,同時易發(fā)生驅逐性出血、視網膜脫離、眼內出血等嚴重并發(fā)癥。針對這一手術特點,作者采取以下三步方式來避免以上并發(fā)癥∶①在切口打開之前通過小穿刺口前房注入適量粘彈劑以支撐前房,阻止切口打開后眼內液體迅速外溢；②下方周邊角膜穿刺時置入4mm玻切灌注頭備用,一旦術中出現(xiàn)眼球萎陷變形,可及時打開灌注,恢復眼壓,沒有常規(guī)行睫狀體平部穿刺建立玻璃體腔后灌注,避免了因鞏膜穿刺引起的視網膜脫離、眼內出血等常見并發(fā)癥；③采用小切口折疊式人工晶體植入使手術安全性大大提高；(2)術中睫狀溝縫線的設置是手術中的重要步驟。作者根據(jù)術前散瞳后的詳細檢查結果,確定晶體囊膜殘留的部位、范圍及寬度,結合考慮手術的可操作性,合理地選擇懸吊縫線部位。同時作者采用隧道3.2mm切口,折疊式人工晶體植入,這對維持術中眼壓平穩(wěn)及減少術后切口散光有很大作用；(3)殘留囊膜相關問題∶術中仔細小心分離粘連的虹膜,盡可能保護殘留的囊膜組織。術中采用粘彈劑+晶體調位鉤鈍性分離結合囊膜剪打開后房型人工晶體植入的空間。術中可利用沖洗針頭輕壓囊膜方法感受殘留囊膜的支撐可靠程度,如果殘留大于1個象限,寬大于3mm,則足夠支撐一個人工晶體攀,不必對這個攀再行縫線固定以減少損傷及并發(fā)癥的發(fā)生；(4)并發(fā)癥問題∶①本組術后9例出現(xiàn)短暫的低眼壓,其中1眼甚至有輕度的上方鞏膜萎陷,初期懷疑是否存在切口漏水,但探查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口密閉良好,經過雙眼包扎,加大激素應用后均恢復?？紤]原因與再次手術創(chuàng)傷引起炎癥反應以及對虹膜牽拉、睫狀體損傷分離等均可造成房水分泌減少,葡萄膜鞏膜外引流增加有關；②眼內出血問題∶縫線穿刺處有時會有睫狀體出血,在粘彈劑頂壓和BSS加大灌注下會很快止血。本組6例有術后玻璃體積血,也考慮與縫線損傷、出血進入玻璃體腔有關。半臥位休息、止血促吸收治療后吸收較快,這與玻切術后玻璃體腔內水填充、循環(huán)較快有關。根據(jù)解剖關系∶睫狀前動脈位于3、6、9、12點經線,睫狀后長動脈及神經位于3、9點位,縫線時應避開這些點位,操作應輕柔又果斷,穿刺時一次到位,切忌在睫狀體內滑行以免劃破血管,引起眼內出血[5]；③縫線體會∶聚丙烯線應用雙線套環(huán)固定于人工晶體攀頂點,可避免滑脫；提線后應與人工晶體攀呈垂直角度,人工晶體應完全水平；植入時注意在眼外理清縫線,避免進 入眼內后縫線纏繞,使手術進退兩難；結扎時應注意兩攀保持力量均衡,不必結扎過緊。

綜上所述,本組采用鞏膜隧道小切口,折疊式后房型人工晶體植入治療玻璃體切除手術后無晶體眼,符合生理位置,光學效果好,且相對穩(wěn)定,在不斷提高手術經驗、注重術后隨訪下,手術安全、有效,是目前矯正玻璃體晶體切除術后屈光不正較好的方法。

[1]張鳳妍,張效房.外傷性無晶體眼二期人工晶體植入臨床研究.眼外傷職業(yè)眼病雜志,1997,19(1)∶13

[2]黎曉新,王景昭.玻璃體視網膜手術學.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2002∶211

[3]魏文斌,王光璐.玻璃體切除術后的白內障摘出術.國外醫(yī)學∶眼科學分冊,1996,20(2)∶104

[4]何守志.白內障及其現(xiàn)代手術治療.北京∶人民軍醫(yī)出版社,1993∶209

[5]周明,馬榕,雷曉軍,等.外傷性晶狀體脫位病例人工晶狀體懸吊術觀察.眼外傷職業(yè)眼病雜志,2006,28(4)∶280