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        老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折40例治療體會

        2011-08-15 00:44:46孫熙燦
        云南醫(yī)藥 2011年6期
        關(guān)鍵詞:髖內(nèi)股骨頸螺釘

        孫熙燦

        (宣威市第一人民醫(yī)院,云南 宣威 655400)

        目前,中國正處于人口老齡化和老年骨質(zhì)疏松疾病的加速上升時期,老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率呈逐年增長,既往多采用保守牽引治療,近幾年來由于固定材料的不斷進展及生物力學(xué)研究的深入,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)治療方法種類越來越多,目前比較認可的是按照骨折的分類決定治療方式。自2005年6月~2010年1月,本院通過手術(shù)治療65歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,獲得隨訪的共40例,現(xiàn)將治療體會總結(jié)如下。

        資料與方法 所選病例共40例。其中男22例,女18例,年齡65~88歲,平均71.5歲。骨折按Evans分型,I型6例,II型20例,III型8例,IV型6例。共有31例并存內(nèi)科疾病,占89.7%。內(nèi)固定物共兩種,分別為動力髖螺釘(DHS)及股骨近端解剖鋼板[1]。

        治療方法:入院后進行詳細地查體和理化檢驗,了解患者受傷前全身情況及生活能力、情緒、精神狀態(tài),積極治療內(nèi)科合并癥,如將糖尿病患者血糖控制在6.5~8.0mmol/L,高血壓患者應(yīng)用降壓藥使收縮壓控制在150~160mmHg,舒張壓在70~80mmHg,慢性支氣管炎應(yīng)用抗生素靜脈點滴,控制感染,全身狀況較差者應(yīng)予支持療法。DHS內(nèi)固定28例,其中I型4例,Ⅱ型12例,Ⅲ型9例,Ⅳ型3例,患側(cè)臀部墊高,取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口,以顯露大轉(zhuǎn)子和股骨上段及骨折部位,直視下復(fù)位。在C形臂X線機透視下沿股骨頸鉆入導(dǎo)針,擴孔,攻絲后,取相應(yīng)長度滑動加壓釘擰入,接套簡鋼板及螺釘固定。股骨近端解剖鋼板固定12例,Ⅱ型8例,Ⅲ型2例,Ⅳ型2例,患者平臥于牽引床上,在C臂X光機的透視下復(fù)位良好,于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)作一合適直切口,切開闊筋膜張肌,植入股骨近端解剖鋼板,在C形臂X線機透視下鋼板擺放良好,予骨折近、遠端分別植入一克氏固定鎖定板,植入鎖行導(dǎo)向器及打孔、鎖釘。對于有大塊碎骨片者可用扎絲捆扎后固定于原位。

        結(jié) 果 所選病例均無死亡病例,平均骨折愈合時間4.5個月。術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥13例,約占33%。經(jīng)積極處理術(shù)后并發(fā)癥,并未延長平均住院日。隨訪時間平均22個月,3例植入物斷裂,2例植人物周圍松動,1例植入物周圍骨折,1例髖內(nèi)翻,1例深靜脈血栓,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多的是采用DHS固定,主要是髖內(nèi)翻、內(nèi)固定斷裂。

        討 論 老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療,關(guān)鍵有2點[2]:①降低死亡率;②減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率。老年人骨質(zhì)疏松、骨強度降低、骨脆性增加,因此老年人股骨轉(zhuǎn)子間一般多是粉碎型不穩(wěn)定性骨折,絕大多數(shù)患者需行手術(shù)內(nèi)固定,才能使骨折獲得良好的復(fù)位及牢固,患者才能早期離床活動,從而大大減少因長期臥床引起的嚴(yán)重并發(fā)癥,有學(xué)者報道,此類患者保守治療死亡率高達41%。隨著骨科內(nèi)固定材料的更新改進,對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定器械有了更多的選擇,但大致分為側(cè)鋼板式與髓內(nèi)釘式。本組病例均選用側(cè)鋼板式固定,對穩(wěn)定的EvansI型、II型骨折采用閉合復(fù)位,有限切開DHS內(nèi)固定。對不穩(wěn)定的EvansIII型及IV型骨折,筆者選用股骨近端解剖型鋼板內(nèi)固定。20世紀(jì)70年代以來,DHS一直是治療轉(zhuǎn)子周圍骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”,DHS系統(tǒng)使用在股骨上端外側(cè)皮質(zhì)進行固定,具有張力帶作用,對骨折端有持續(xù)的動態(tài)軸向加壓作用,對骨折斷面有刺激性,可以促進愈合時間。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們發(fā)現(xiàn)DHS使用過程亦存在諸多缺點:在固定過程中股骨頸骨量喪失大,術(shù)中失血較多,系統(tǒng)缺乏有效的抗旋轉(zhuǎn)能力,松動后不易再牢固固定,它對于累及大粗隆的、嚴(yán)重粉碎的粗隆下或逆粗隆間骨折,以及骨折波股骨矩與內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的不穩(wěn)定骨折,骨折線位于進釘處時,應(yīng)力容易集中于釘板結(jié)合處,從而導(dǎo)致螺釘切割股骨頭后松動、斷釘或鋼板的疲勞斷裂等。

        股骨近端解剖加壓鋼板為近10年來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的新型內(nèi)固定方式。其固定的優(yōu)點為:①打入股骨頸的3根螺釘呈三角形排列,這3枚釘可進行角度的調(diào)整,在股骨頸內(nèi)形成一個三角形柱狀固定,螺釘直徑較細,對股骨頭、頸內(nèi)的松質(zhì)骨血運破壞較小,其拉力螺釘?shù)陌殉至Χ雀?,有利于小轉(zhuǎn)子復(fù)位,恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性。②股骨近端解剖加壓鋼板承重設(shè)計具有彈性和較低的剛度,與傳統(tǒng)鋼板相比在骨植入物界面產(chǎn)生的應(yīng)力峰值低,因而不易發(fā)生骨塊的再移位和內(nèi)固定物松動,為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療帶來了新的選擇。③螺釘尾部與鋼板鎖定后,帶鎖定頭的螺釘被牢固鎖扣于接骨板,板釘之間的整體穩(wěn)定相當(dāng)于內(nèi)固定支架,而不是依靠鋼板與骨面之間的摩擦力,固定強度明顯增加,即使大轉(zhuǎn)子粉碎較重,亦不會導(dǎo)致壓縮。④螺釘與鋼板角度固定維持頸干角不變,明顯減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率。

        綜上所述,對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法是多種多樣的,目前普片達成的共識是:保守治療由于存在治療時間長、并發(fā)癥多的原因目前臨床上除內(nèi)科條件較差的患者外多不考慮,應(yīng)盡早采用手術(shù)方法治療。DHS和近端解剖鋼板是目前治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨近端解剖鋼板常用的內(nèi)固定系統(tǒng)之一,適用于各種股骨轉(zhuǎn)子間骨折。并具以下優(yōu)點[3]:①手術(shù)操作相對簡單,適用,易于掌握;②經(jīng)濟實惠;③具有滑動和加壓雙重功能,固定符合生物力學(xué)要求。不失為老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的好的治療方法,值得基層醫(yī)生重視,值得基層醫(yī)院中推廣。

        [1]胡天志,朱美忠,陳滔.高齡轉(zhuǎn)子間骨折4種手術(shù)方式167例療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,4O(1O):966-977.

        [2]成明侍,鄭萬平,官建.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折102例治療體會[J].中國臨床實用醫(yī)學(xué),2008,2(4)92-93.

        [3]王玉松,羅麗莉,嚴(yán)賢科.老年高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折42例手術(shù)治療體會[J].貴州醫(yī)藥,2007,31(1):25.

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