苗 強(qiáng)，鄭觀蕓

(1.淄博市齊魯石化中心醫(yī)院，山東 淄博 255400;2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬淄博市第一醫(yī)院，山東 淄博 255200)

靜脈輸注是臨床常用的給藥方式，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)住院病人靜脈輸注給藥方式的使用比例高達(dá)70%以上，高出國(guó)外20% ～30%［1］。傳統(tǒng)靜脈藥物配置由醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)選擇載體及載體量，多種藥物混合、不注意藥物之間相互作用而開(kāi)具醫(yī)囑，護(hù)士在病區(qū)開(kāi)放的環(huán)境中進(jìn)行輸液的配制，對(duì)藥物質(zhì)量影響很大，特別是在配制細(xì)胞毒性藥物時(shí)，對(duì)人體和周邊環(huán)境也會(huì)帶來(lái)一定的危害。2002年1月21日，衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中第28條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立靜脈液體配置中心(室)，實(shí)行集中配置和供應(yīng)”。這已成為以合理用藥為核心的藥學(xué)服務(wù)重要內(nèi)容。

該院于2009年3月成立了靜脈用藥調(diào)配中心，中心建筑面積1000余平方米，有效使用面積860平方米，外回廊、內(nèi)雙倉(cāng)、24個(gè)配位，傳輸帶遞送，設(shè)計(jì)適應(yīng)床位1300張。抗菌藥物、細(xì)胞毒類(lèi)藥物與普通輸液、TPN分倉(cāng)配制。皮試液、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、加急醫(yī)囑、急救用藥、霧化吸入液、灌腸液及沖洗液等全部由靜脈用藥調(diào)配中心配制，每小時(shí)一批次，24 h全天候配送，日配置量在3500袋左右。通過(guò)PIVAS的運(yùn)作，為醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展搭建了一個(gè)良好的平臺(tái)，體現(xiàn)了“以病人為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式，達(dá)到了安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥目的。

1 規(guī)范皮試液濃度，配置高質(zhì)量的輸液，保證患者的用藥安全

1.1 統(tǒng)一制定皮試藥物及皮試液標(biāo)準(zhǔn)，確保皮試結(jié)果準(zhǔn)確

1.1.1 需要皮試的藥物品種統(tǒng)一 PIVAS運(yùn)行前，臨床各科室對(duì)抗菌藥物特別是青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)藥物，哪些具體品種需要皮試非常困惑。各科室規(guī)定須要皮試的藥物五花八門(mén)，不須要皮試藥物也進(jìn)行皮試，增加患者費(fèi)用。如氨曲南，有的科室用青霉素做皮試，有的科室用氨曲南原液皮試，該藥物根據(jù)其結(jié)構(gòu)不需要皮試;再如碳青霉烯類(lèi)藥物，臨床許多科室也是常規(guī)皮試，PIVAS未將該類(lèi)藥物納入皮試藥物范圍，一是該類(lèi)藥物藥品說(shuō)明書(shū)未要求皮試;二是要求臨床醫(yī)師在應(yīng)用該類(lèi)藥物之前詳細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史，對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、其他β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素有過(guò)敏性休克史者禁用。PIVAS對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)以及二類(lèi)聯(lián)合β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素、頭孢西丁、頭孢美唑、慶大霉素、胸腺肽等藥物的皮試液由PIVAS統(tǒng)一配送。

1.1.2 皮試方法和皮試液標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一 PIVAS運(yùn)行以前，由各科室自行配制皮試液，每個(gè)科室所用皮試液濃度、皮試方法各不相同，必然影響皮試結(jié)果的判定。PIVAS運(yùn)行以來(lái)，由該中心統(tǒng)一配制皮試液，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)藥物皮試液的濃度為500 μg·mL－1，要求各科室統(tǒng)一用皮試儀做皮試，減輕患者的痛苦(特別是嬰幼兒)。靜脈用藥調(diào)配中心采用原液皮試，擬使用哪種藥物就用該藥物做皮試。須要皮試的科室先申請(qǐng)皮試，PIVAS根據(jù)申請(qǐng)的皮試藥物在0.5 h之內(nèi)將皮試液送達(dá)科室，科室將皮試結(jié)果返回PIVAS，皮試結(jié)果陰性者方能錄入醫(yī)囑，確保皮試藥物的用藥安全。

1.2 配置高質(zhì)量的輸液，保證患者的用藥安全 靜脈藥物配置由傳統(tǒng)的科室治療室開(kāi)放式的污染或半污染環(huán)境轉(zhuǎn)為萬(wàn)級(jí)環(huán)境下，局部百級(jí)的潔凈層流臺(tái)上操作，嚴(yán)格按照無(wú)菌配置技術(shù)配置藥物，減少微粒、微生物等致害物質(zhì)的污染，有效保證了配置藥物的無(wú)菌性，大大降低了獲得性感染的發(fā)生率，最大限度地減少了輸液反應(yīng)的發(fā)生，確保靜脈輸液的安全性。

1.3 確保藥物的相溶性與穩(wěn)定性 臨床藥師在審核醫(yī)囑的過(guò)程中，充分利用其較豐富的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和《藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)》來(lái)判斷藥物與載體的相溶性，藥物間有無(wú)理化、藥理學(xué)配伍禁忌以及在該載體條件下的穩(wěn)定性。特別是藥物配成溶液后，在一定時(shí)間內(nèi)，容易發(fā)生理化性質(zhì)的改變，甚至發(fā)生顏色的改變或產(chǎn)生沉淀，從而影響藥品質(zhì)量。如奧美拉唑、泮托拉唑、前列地爾等藥品配成溶液后應(yīng)在2～3 h內(nèi)用完，建議臨床以上藥物配成的溶液，靜脈藥物調(diào)配中心送達(dá)科室后立即使用，避免放置。在審核處方過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，進(jìn)行有效的溝通，達(dá)成共識(shí)，并協(xié)助醫(yī)師選擇針對(duì)具體患者更合理的藥物。由于臨床藥師工作細(xì)致，方法得當(dāng)，PIVAS的工作得到了醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可和支持，醫(yī)師醫(yī)囑逐步得到規(guī)范，保證了患者的用藥安全。

1.4 限制聯(lián)合用藥的品種數(shù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生 聯(lián)合用藥的品種數(shù)越多，不良反應(yīng)的發(fā)生率就越高。WHO在發(fā)展中國(guó)家的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院病人中的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為10% ～20%［2］，為了保證患者的用藥安全，我們規(guī)定添加于液體中藥物的品種數(shù)不得超過(guò)4種，其中中藥注射劑、抗菌藥物、細(xì)胞毒性藥物等一般不再添加其他藥物，同時(shí)還根據(jù)藥品的理化性質(zhì)、藥品制劑的溶媒等制定了如奧美拉唑、泮托拉唑、尼莫地平注射液、甲潑尼龍琥珀酸鈉、人血白蛋白等單獨(dú)配液使用，從根本上提高了臨床用藥的安全性，大大降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.5 講明用藥注意事項(xiàng)，避免不良后果的發(fā)生 在充分掌握藥物使用注意事項(xiàng)資料的基礎(chǔ)上，交代醫(yī)師和護(hù)士，密切觀察藥物在使用過(guò)程中和使用后患者的臨床情況，盡量避免不良后果。如多西紫杉醇，在使用之前先進(jìn)行預(yù)處理，預(yù)防可能發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)和體液潴留，所有患者在每次用藥前一天、用藥當(dāng)日及用藥后一天給予地塞米松8 mg每日2次口服［3］;開(kāi)始滴注10 min內(nèi)滴速宜控制在每分鐘20滴內(nèi)，且應(yīng)密切注意患者生命體征，測(cè)血壓4次，此后也應(yīng)注意過(guò)敏反應(yīng)。再如氟喹諾酮類(lèi)、尼莫地平等藥物與適宜載體配成混合液應(yīng)避光，滴注時(shí)應(yīng)用廠家提供的黑袋或者用黑紙將輸液袋罩住，并使用避光輸液器，防止光線對(duì)藥物的影響，增加藥物的穩(wěn)定性。

1.6 藥師參與配置工作，增強(qiáng)用藥安全性 在配置中心，進(jìn)入配置倉(cāng)中的藥物，藥師逐支進(jìn)行多次核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后簽名以示負(fù)責(zé)。配置艙內(nèi)，配備年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富藥師巡回，跟護(hù)理人員共同再?gòu)?fù)核一遍藥物，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。配置好的輸液出倉(cāng)時(shí)藥師逐一觀察輸液澄明度和顏色，確保無(wú)誤后送入病區(qū)，使配置失誤率降至最低，保障患者的用藥安全。

2 科學(xué)合理的使用藥物，發(fā)揮藥物最佳治療效果

2.1 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，以Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)特別是甲狀腺、乳腺、腹外疝手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始時(shí)間與持續(xù)時(shí)間。給藥方法按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥;手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或失血量大于1500 mL，術(shù)中可給予第二劑;總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。PIVAS給手術(shù)科室設(shè)置綠色通道，對(duì)于圍術(shù)期預(yù)防用藥采用“加急調(diào)配”醫(yī)囑形式，靜脈用藥調(diào)配中心須在0.5 h之內(nèi)將配置輸液送達(dá)科室或者麻醉室，有效保障圍術(shù)期用藥。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，結(jié)合該院的情況，PIVAS和信息科將該院“抗菌藥物分級(jí)管理藥品目錄與授權(quán)使用科室及醫(yī)生”編程為計(jì)算機(jī)語(yǔ)言，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限?！疤厥馐褂谩笨咕幬镄杞?jīng)藥事管理委員會(huì)或相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家會(huì)診同意，緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日常用量。PIVAS運(yùn)行之前手術(shù)科室圍術(shù)期預(yù)防用藥存在無(wú)明確指征用藥、用藥檔次高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等不合理用藥現(xiàn)象，甚至有些科室將頭孢吡肟作為常規(guī)圍術(shù)期用藥，雖然采取一些措施，但收效甚微;PIVAS開(kāi)始運(yùn)行，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào))及該院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理》的有關(guān)規(guī)定，嵌合到計(jì)算機(jī)程序，提高抗菌藥物合理用藥水平，抗菌藥物藥占比由PIVAS運(yùn)行之前的22.30%降低到19.56%，達(dá)到了三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物藥占比的要求。

2.2 通過(guò)合理的給藥設(shè)計(jì)，提高藥物的治療效果 要使藥物取得最佳的治療效果，一定要保證有效的血液濃度，還要考慮藥物的半衰期，確定合理的給藥次數(shù)。有的臨床醫(yī)師不了解藥物的半衰期，靠用藥習(xí)慣，也有的患者圖省事，要求將2次的藥物并作1次用或中間間隔的時(shí)間太短，這樣既達(dá)不到最佳治療效果，還增加了藥物的毒性和耐藥性。臨床藥師的藥學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)和豐富的藥物信息資料，有利于對(duì)藥物溶媒的選擇、藥物配置的濃度、配伍、穩(wěn)定性、給藥時(shí)間及間隔以及藥物的相互作用進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，同時(shí)關(guān)注HIS系統(tǒng)提供的患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，根據(jù)肝、腎功能制定個(gè)體化的給藥方案。如時(shí)間依賴性抗菌藥物，藥物的療效與濃度大于MIC的時(shí)間有關(guān)。這類(lèi)藥物當(dāng)其濃度達(dá)到一定程度以后，再增加劑量，其抗菌療效不再增加，氨芐西林的最佳溶媒為0.9%氯化鈉注射液，最適宜的液體量為50～100 mL，靜脈滴注液的濃度不宜超過(guò)30 mg·mL－1，輸注時(shí)間控制在0.5～1 h，一日2～4次給藥。如一患者男，79歲，血清肌酐276 μmol·L－1，臨床醫(yī)師給予美羅培南1.0 giv drip q 8 h，臨床藥師根據(jù)血清肌酐計(jì)算肌酐清除率為40 mL·min－1，建議給藥方案為1.0 g iv drip q 12 h，臨床醫(yī)師欣然接受。有利于藥物更好地發(fā)揮療效，防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，減少抗菌藥物耐藥性的產(chǎn)生。

2.3 充分發(fā)揮臨床藥師在合理用藥工作中的作用 靜脈用藥調(diào)配中心作為臨床藥學(xué)的一個(gè)新的切入點(diǎn)，為該院臨床藥學(xué)的發(fā)展帶來(lái)了新的轉(zhuǎn)機(jī)。PIVAS建立了臨床藥師與臨床醫(yī)師探討合理用藥的環(huán)境和密切聯(lián)系的良好機(jī)制:臨床靜脈用藥醫(yī)囑匯集于PIVAS后，臨床藥師通過(guò)臨床合理用藥監(jiān)測(cè)軟件和自身的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)審核配液處方，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)電話與臨床醫(yī)師溝通，可以及時(shí)糾正不合理的醫(yī)囑。臨床藥師可以方便地通過(guò)PIVAS采集、統(tǒng)計(jì)臨床用藥數(shù)據(jù)，包括溶媒選用不當(dāng)、劑量濃度問(wèn)題、給藥頻次、配伍禁忌、中藥注射劑使用問(wèn)題、醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤等方面的問(wèn)題，將這些問(wèn)題定期匯總、分析，以藥訊的形式反饋給臨床科室，極大地提高了藥物治療的有效性和安全性，減少了醫(yī)師習(xí)慣性的用藥錯(cuò)誤，避免了醫(yī)療隱患，保證了患者的用藥安全，真正體現(xiàn)了以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)理念。

3 減少藥品浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

3.1 規(guī)范藥品管理，減少藥品浪費(fèi) 通過(guò)靜脈用藥調(diào)配中心的運(yùn)行，藥品由原來(lái)分散的病區(qū)管理到由配置中心藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員集中統(tǒng)一管理，大大加強(qiáng)了醫(yī)院的藥品管理，減少了藥品的浪費(fèi)。靜脈用藥調(diào)配中心成立后，各病區(qū)除備有一定數(shù)量的搶救藥品外，絕大多數(shù)的藥品由靜脈用藥調(diào)配中心集中管理，這樣既避免了可能出現(xiàn)的藥品的丟失、積壓、過(guò)期失效等情況，又解決了藥品管理難的問(wèn)題。

3.2 人力資源、藥品共享，降低了醫(yī)療成本及患者的費(fèi)用靜脈用藥調(diào)配中心的開(kāi)展，將各病區(qū)的分散配置操作集中起來(lái)，人力資源得到優(yōu)化組合，縮短了配置時(shí)間，提高了工作效率，讓臨床護(hù)士有更多精力和時(shí)間進(jìn)行臨床整體護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。靜脈藥物集中配置后，通過(guò)同種藥物、同種溶媒在保證質(zhì)量的情況下，共用注射器、針頭等，降低醫(yī)療成本。同時(shí)，通過(guò)合理的藥品配用，如胰島素、肝素、某些抗生素類(lèi)藥物，并按實(shí)際用量收費(fèi)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

靜脈用藥調(diào)配中心的建立，擴(kuò)展了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵，將藥學(xué)服務(wù)的觀念深入于臨床中，有助于幫助醫(yī)生和護(hù)士強(qiáng)化藥學(xué)知識(shí)，提高了全院的合理用藥水平，進(jìn)而提高治療效果，保證醫(yī)療質(zhì)量。PIVAS這一配藥模式的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)三方的分工，責(zé)任明確，代表了醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的新趨勢(shì)，是聯(lián)系臨床藥學(xué)和臨床實(shí)踐的橋梁，也為醫(yī)院科學(xué)經(jīng)濟(jì)管理輸液藥品提供了一個(gè)有效手段。臨床藥師通過(guò)這個(gè)平臺(tái)，參與臨床用藥的全過(guò)程，加強(qiáng)了醫(yī)藥護(hù)之間的聯(lián)系和溝通，達(dá)到了安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥目的，體現(xiàn)了以“病人為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式。

［1］張健，李嵐，王燕瓊.靜脈給藥的配置服務(wù)及臨床藥師的作用［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2002，22(6):382.

［2］謝金洲.藥品不良反應(yīng)與監(jiān)測(cè)［M］.1版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007:1.

［3］國(guó)家藥典委員會(huì).2005版臨床用藥須知(化學(xué)藥和生物藥品卷)［S］.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005:674.