龔瑞瑩，龐永誠(chéng)，鄧 虹

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院 急診科，云南 昆明 650011）

老年人因機(jī)體生理機(jī)能老化和代謝功能減弱，罹患重癥肺炎容易合并低鈉血癥，但臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且常被原發(fā)病癥狀掩蓋。本文觀察了重癥肺炎11人和非重癥肺炎18人，探討低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制及防治措施。

對(duì)象與方法 選擇2009年3月～2010年8月本院住院的29人老年肺炎患者，其中11人為老年重癥肺炎，男7人，女4人，年齡65～96歲。合并慢性阻塞性肺病5人，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1人，高血壓病1人，糖尿病2人，腦梗塞或腦出血2人，合并2種基礎(chǔ)疾病6人。18人老年非重癥肺炎，男12人，女6人，年齡62～90歲。合并慢性阻塞性肺病11人，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2人，高血壓病1人，糖尿病3人，腦梗塞或腦出血1人，合并2種基礎(chǔ)疾病2人。肺炎及重癥肺炎診斷符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》或《醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[1]。

1.臨床表現(xiàn)：11人老年重癥肺炎表現(xiàn)為咳嗽、咳痰8人，氣急10人，發(fā)熱9人，惡心、嘔吐5人，意識(shí)障礙7人。血鈉120～130mmol/L 8人，110～120mmol/L 9人，＜110mmol/L 5人。18人老年非重癥肺炎表現(xiàn)為咳嗽、咳痰15人，氣急17人，發(fā)熱11人，惡心、嘔吐9人，血鈉120～130mmol/L4人。

2.治療：均予積極控制感染，改善通氣，合并呼吸衰竭者予（BiPAP）無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩輔助通氣，合并心衰者予強(qiáng)心，擴(kuò)血管，適當(dāng)利尿。根據(jù)公式補(bǔ)鈉mmol/L＝（142-所測(cè)得的血鈉值） ×體重（kg） ×0.6+繼續(xù)丟失量。無明顯心功能不全者第1d補(bǔ)缺鈉量的1/3，余量酌情在2～7d內(nèi)補(bǔ)足，其中2/3量用1.5%～3%氯化鈉溶液補(bǔ)給，其余量以等滲補(bǔ)給。（按1g氯化鈉=17mmol Na+）有心功能不全者，第1d酌情補(bǔ)鈉，并給予速尿及小劑量的多巴胺。

結(jié) 果 11人老年重癥肺炎伴低鈉血癥8人（72.7%），最低為105mmol/L；18人老年非重癥肺炎中低鈉血癥5人（11.1%）。老年重癥肺炎發(fā)生低鈉血癥明顯高于老年人非重癥肺炎，差異具有顯著性意義。11人老年重癥肺炎中8人低鈉血癥者，治愈或好轉(zhuǎn)4人，合并多臟器功能衰竭死亡2人，合并呼吸或心力衰竭死亡2人，死亡率50.0%；3人不伴低鈉血癥者，治愈或好轉(zhuǎn)2人，合并多臟器功能衰竭死亡1人，死亡率為33.3%，二者比較無顯著性差異。

討 論 低鈉血癥是老年人常見的一種水電解質(zhì)紊亂，本組中老年重癥肺炎合并低鈉血癥的發(fā)生率明顯高于老年非重癥肺炎。結(jié)合本文病人，作者認(rèn)為老年重癥肺炎并發(fā)低鈉血癥的常見原因?yàn)椋孩趴估蚣に?ADH)異常分泌所致。許多學(xué)者認(rèn)為肺炎尤其是重癥肺炎時(shí)，通氣/血流比失調(diào)，肺血流分布異常，胸腔內(nèi)血容量減少，張力下降，通過位于左心房的容量感受器及頸動(dòng)脈竇的壓力感受器致迷走神經(jīng)傳至丘腦下部的沖動(dòng)減少，引起ADH分泌增多。⑵老年重癥肺炎合并心衰，反復(fù)使用利尿劑，同時(shí)控制含鈉液體攝入量，也可造成低鈉。⑶重癥肺炎低氧血癥使腎小管對(duì)鈉的重吸收減少。嚴(yán)重的低鈉血癥往往是預(yù)后惡劣的指標(biāo)[2，3]，但本組病人顯示，重癥肺炎中低鈉血癥患者的死亡率并沒有比重癥肺炎中非低鈉血癥患者的死亡率高，表明重癥肺炎的預(yù)后與基礎(chǔ)疾病等多種因素有關(guān)。老年肺炎臨床表現(xiàn)常不典型，可表現(xiàn)為乏力、精神萎靡、嗜睡等，尤其是老年重癥肺炎，與低鈉血癥表現(xiàn)甚為相似，因此，對(duì)老年肺炎患者應(yīng)及時(shí)作血電解質(zhì)和血?dú)夥治?，以便及早發(fā)現(xiàn)低鈉血癥。治療上除積極治療原發(fā)病外，主要是提高血鈉濃度，其糾正的速度要結(jié)合病情的發(fā)展速度和癥狀的輕重考慮，過快糾正可致中心性橋腦髓鞘損傷，出現(xiàn)截癱、四肢癱瘓、失語等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病人按公式計(jì)算在2～7d內(nèi)分別以1.5%～3%氯化鈉液體緩慢補(bǔ)給，基本在1周內(nèi)恢復(fù)血鈉濃度，均無因補(bǔ)鈉而致的并發(fā)癥。在低鈉血癥中鈉泵活性的減弱可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度降低，老年人低鈉血癥改善過程中多出現(xiàn)低鉀血癥[4]，所以在補(bǔ)鈉過程中應(yīng)注意補(bǔ)鉀。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4):199，201.

［2］TAKAGANAGI N，MATSUSHIMA H.Legionella pneumonia;report of 25 community-acquired cases[J].Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2002，40(11):875.

［3］陳灝珠，主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：911.

［4］朱蕾，于潤(rùn)江，主編.水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：52.