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        慢性膽囊炎膽結(jié)石合并原發(fā)性膽汁性肝硬化漏診一例

        2011-08-15 00:44:46雷啟東
        云南醫(yī)藥 2011年4期
        關(guān)鍵詞:谷氨谷丙肽酶

        雷啟東,陳 靜

        (澄江縣人民醫(yī)院,云南 澄江 652500)

        病例資料 女,57歲,漢族。因反復(fù)右上腹疼痛5年入院。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛,時(shí)有向右肩背部放射,無寒戰(zhàn)、高熱、鞏膜黃染等。當(dāng)時(shí)曾到我院就診,診斷為“慢性膽囊炎并膽結(jié)石”,給予“抗炎利膽”治療,未經(jīng)系統(tǒng)治療。2009年5月因再次出現(xiàn)右上腹疼痛到我院就診,要求手術(shù),以慢性膽囊炎并膽結(jié)石收住院。無肝炎等病史。查體:體溫:37.1℃,脈搏:74/min,心率:20/min,血壓:115/70mmHg,面色灰暗,鞏膜及全身無黃染,無肝斑。腹部平坦,右上腹輕壓痛,無反跳痛及肌緊張,肝臟無腫大,腹部移動(dòng)性濁音陰性。血常規(guī):白細(xì)胞:12.5×109/L,血紅蛋白:97g/L,其余在正常范圍。肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶:53.9U/L,堿性磷酸酶:355.1U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:561.9U/L,總膽紅素:1.21μmol/L,直接膽紅素:5.4μmol/L,間接膽紅素:8.8μmol/L,其余正常。腎功能及電解質(zhì)正常。心電圖及X線胸片正常。為根治膽囊結(jié)石于入院后2d行膽囊切除術(shù)。術(shù)中肉眼未發(fā)現(xiàn)肝臟異常及腹水明顯增多等異常。術(shù)后病檢報(bào)告:慢性膽囊炎并結(jié)石。術(shù)后逐漸出現(xiàn)腹脹,厭食,術(shù)后5d出現(xiàn)咳嗽、腹脹加重、雙下肢浮腫。腹部B超提示:腹腔積液約800ml,X線胸片提示:雙側(cè)胸腔少量積液。肝功能:總蛋白:52.4g/L,白蛋白:21.1g/L,總膽紅素:45.9μmol/L,直接膽紅素:35.4μmol/L,間接膽紅素:29.7μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶:18U/L,堿性磷酸酶:465.2U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:548.6U/L,血鈣:1.9mol/L,血淀粉酶正常,腹腔穿刺液常規(guī)化驗(yàn):呈金黃色,WBC:0.15×109/L,余正常。已排除甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。經(jīng)過補(bǔ)充白蛋白、輸血等治療無好轉(zhuǎn),考慮可能有膽漏存在,術(shù)后14d再次行剖腹探查術(shù),術(shù)中除金黃色腹水外,均未發(fā)現(xiàn)其它異常。為明確病因,于術(shù)后41d行術(shù)后肝穿活檢,報(bào)告提示:慢性肝炎并肝損傷?;颊唠p下肢浮腫加重,胸、腹水加重,全身皮膚黃染,蛋白持續(xù)下降,總蛋白:40.1g/L,白蛋白:16.2g/L,于術(shù)后51d死亡。

        討 論 慢性膽囊炎并結(jié)石是外科常見疾病,手術(shù)切除膽囊是治療此病的有效方法。此例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重而難以糾正的低蛋白血癥和大量的胸、腹水,阻塞性黃膽的表現(xiàn),最終導(dǎo)致死亡?;仡櫜∈?,無急慢性肝炎病史,但在術(shù)前的肝功能檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶有不同程度的升高,提示肝功能有損害,在術(shù)前沒有引起足夠的重視。在手術(shù)刺激下,誘發(fā)大量的胸、腹水、低蛋白血癥,肝臟功能衰竭。在術(shù)后的肝穿活檢中證實(shí)為不明原因的慢性進(jìn)行性肝臟疾病,應(yīng)考慮膽汁性肝硬化,此病以肝臟內(nèi)進(jìn)行性小膽管毀損伴門靜脈炎癥、慢性膽汁淤積為特點(diǎn),是自身免疫性疾病的1種類型[1]。多見于35~65歲女性,預(yù)后差異很大而不可預(yù)見,目前主要采用對(duì)癥及支持治療[1]。手術(shù)不是導(dǎo)致死亡的主要原因,但是誘發(fā)因素,實(shí)為教訓(xùn)。在肝膽手術(shù)前,有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶異常,有不明原因的肝損傷的患者,要考慮合并原發(fā)性膽汁性肝硬化的可能,需引起足夠重視。

        [1]陳灝珠,廖履坦,潘孝彰,等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.上海:人民衛(wèi)生出版社,2005:1797-1799.

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