雷啟東，陳 靜

（澄江縣人民醫(yī)院，云南 澄江 652500）

病例資料 女，57歲，漢族。因反復右上腹疼痛5年入院。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，時有向右肩背部放射，無寒戰(zhàn)、高熱、鞏膜黃染等。當時曾到我院就診，診斷為“慢性膽囊炎并膽結(jié)石”，給予“抗炎利膽”治療，未經(jīng)系統(tǒng)治療。2009年5月因再次出現(xiàn)右上腹疼痛到我院就診，要求手術(shù)，以慢性膽囊炎并膽結(jié)石收住院。無肝炎等病史。查體：體溫：37.1℃，脈搏：74/min，心率：20/min，血壓：115/70mmHg，面色灰暗，鞏膜及全身無黃染，無肝斑。腹部平坦，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝臟無腫大，腹部移動性濁音陰性。血常規(guī)：白細胞：12.5×109/L，血紅蛋白：97g/L，其余在正常范圍。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：53.9U/L，堿性磷酸酶：355.1U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：561.9U/L，總膽紅素：1.21μmol/L，直接膽紅素：5.4μmol/L，間接膽紅素：8.8μmol/L，其余正常。腎功能及電解質(zhì)正常。心電圖及X線胸片正常。為根治膽囊結(jié)石于入院后2d行膽囊切除術(shù)。術(shù)中肉眼未發(fā)現(xiàn)肝臟異常及腹水明顯增多等異常。術(shù)后病檢報告：慢性膽囊炎并結(jié)石。術(shù)后逐漸出現(xiàn)腹脹，厭食，術(shù)后5d出現(xiàn)咳嗽、腹脹加重、雙下肢浮腫。腹部B超提示：腹腔積液約800ml，X線胸片提示：雙側(cè)胸腔少量積液。肝功能：總蛋白：52.4g/L，白蛋白：21.1g/L，總膽紅素：45.9μmol/L，直接膽紅素：35.4μmol/L，間接膽紅素：29.7μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：18U/L，堿性磷酸酶：465.2U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：548.6U/L，血鈣：1.9mol/L，血淀粉酶正常，腹腔穿刺液常規(guī)化驗：呈金黃色，WBC：0.15×109/L，余正常。已排除甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。經(jīng)過補充白蛋白、輸血等治療無好轉(zhuǎn)，考慮可能有膽漏存在，術(shù)后14d再次行剖腹探查術(shù)，術(shù)中除金黃色腹水外，均未發(fā)現(xiàn)其它異常。為明確病因，于術(shù)后41d行術(shù)后肝穿活檢，報告提示：慢性肝炎并肝損傷?；颊唠p下肢浮腫加重，胸、腹水加重，全身皮膚黃染，蛋白持續(xù)下降，總蛋白：40.1g/L，白蛋白：16.2g/L，于術(shù)后51d死亡。

討 論 慢性膽囊炎并結(jié)石是外科常見疾病，手術(shù)切除膽囊是治療此病的有效方法。此例術(shù)后出現(xiàn)嚴重而難以糾正的低蛋白血癥和大量的胸、腹水，阻塞性黃膽的表現(xiàn)，最終導致死亡?；仡櫜∈?，無急慢性肝炎病史，但在術(shù)前的肝功能檢驗中發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶有不同程度的升高，提示肝功能有損害，在術(shù)前沒有引起足夠的重視。在手術(shù)刺激下，誘發(fā)大量的胸、腹水、低蛋白血癥，肝臟功能衰竭。在術(shù)后的肝穿活檢中證實為不明原因的慢性進行性肝臟疾病，應(yīng)考慮膽汁性肝硬化，此病以肝臟內(nèi)進行性小膽管毀損伴門靜脈炎癥、慢性膽汁淤積為特點，是自身免疫性疾病的1種類型[1]。多見于35～65歲女性，預后差異很大而不可預見，目前主要采用對癥及支持治療[1]。手術(shù)不是導致死亡的主要原因，但是誘發(fā)因素，實為教訓。在肝膽手術(shù)前，有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶異常，有不明原因的肝損傷的患者，要考慮合并原發(fā)性膽汁性肝硬化的可能，需引起足夠重視。

［1］陳灝珠，廖履坦，潘孝彰，等.實用內(nèi)科學[M].第12版.上海：人民衛(wèi)生出版社，2005：1797-1799.