鄭 軍 王麗君 陳 婷

肺癌為最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)肺癌發(fā)生率在城市中占常見(jiàn)惡性腫瘤首位，農(nóng)村占第三位[1]。近年來(lái)肺癌在我國(guó)的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，有報(bào)告統(tǒng)計(jì)，2002年我國(guó)男性肺癌發(fā)病率為44.7/10萬(wàn)，女性肺癌發(fā)病率為27.4/10萬(wàn)[2]。肺癌發(fā)病隱匿，確診時(shí)約2/3的患者已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，化療為主要手段[3]。2009年8月～2010年11月，我院收治采用力撲素聯(lián)合卡鉑化療的晚期(Ⅲ ～Ⅳ期)非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者21例，現(xiàn)將化療效果和對(duì)化療藥物引起的毒性反應(yīng)的護(hù)理情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，均為經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診、無(wú)法手術(shù)切除或手術(shù)后復(fù)發(fā)、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。男15例，女6例。年齡38～72歲，平均59.5歲。其中腺癌14例，鱗癌4例，腺鱗癌2例，肺泡細(xì)胞癌1例。按TNM肺癌分期，Ⅲ期16例，Ⅳ期5例?；熐把Ｒ?guī)、肝腎功能及心電圖檢查均正常，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 治療方法 21例患者均采用力撲素(紫杉醇酯質(zhì)體)聯(lián)合卡鉑方案化療:紫杉醇酯質(zhì)體常用量為135～175 mg/m2體表面積，使用前先向瓶?jī)?nèi)入10 ml 5%葡萄糖注射液，置專用振蕩器(振蕩頻率21 Hz，振幅X軸方向7 cm，Y軸方向7 cm，Z軸方向4 cm)上振蕩5 min，待完全溶解后注入5%葡萄糖注射液500 ml中，第1 d靜脈滴注3 h。該藥在室溫和室內(nèi)燈光下24 h內(nèi)穩(wěn)定，不可用生理鹽水或其他溶液溶解、稀釋，以免發(fā)生脂質(zhì)體聚集?？ㄣK0.3 g/m2加入生理鹽水500 ml中，第1 d靜脈滴注。21 d為1個(gè)周期，2個(gè)周期以上復(fù)查CT評(píng)價(jià)療效，每周期化療期間記錄毒副反應(yīng)。

1.3 療效判斷 療效評(píng)價(jià)按照WHO1981年評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)，以CR+PR為有效率。依據(jù)體檢及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)價(jià)?；煵涣挤磻?yīng)評(píng)價(jià)參照WHO抗癌藥物急性、亞急性毒性不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定分為0(無(wú))、I(輕度)、Ⅱ(中度)、Ⅲ(重度)、Ⅳ(威脅患者生命)5 級(jí)[4]。

2 結(jié)果

21例患者化療6 周后，CR 1 例(4.76%)，PR 10 例(47.61%)，CR+PR 11 例(52.38%)，SD 8 例(38.10%)，PD 2 例(9.52%)?；熤械幕颊咧饕涣挤磻?yīng)表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞及血小板減少、脫發(fā)、肢端感覺(jué)異常和肝功能異常。不良反應(yīng)程度均較輕，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療和護(hù)理后均得以緩解。全組患者無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，見(jiàn)表1。

表1 21例患者采用TP化療方案發(fā)生毒副反應(yīng)的情況 (例)

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 力樸素治療晚期非小細(xì)胞肺癌是目前較新的化療方案，藥價(jià)昂貴，患者及家屬有一定顧慮，對(duì)化療的效果充滿期待的同時(shí)對(duì)化療引起的毒副反應(yīng)也非常擔(dān)心;同時(shí)晚期腫瘤患者，普遍存在焦慮、恐懼、悲觀、失望心理。化療前護(hù)理人員首先應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、安慰患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓其了解病情，有針對(duì)性地進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)的宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平;介紹成功病例的治療經(jīng)驗(yàn)，以消除其顧慮。其次，針對(duì)不同文化層次患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不同，講解力樸素與卡鉑聯(lián)合化療的藥理作用、化療周期及用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)?；煏r(shí)創(chuàng)造一個(gè)安全、舒適、安靜的病房環(huán)境，定時(shí)巡視，了解患者的感受，及時(shí)解答疑問(wèn)。經(jīng)過(guò)積極的心理指導(dǎo)，本組患者均能積極配合治療與護(hù)理。

3.2 過(guò)敏反應(yīng)的護(hù)理 主要由紫杉醇引起，國(guó)外報(bào)道，過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率為39%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為11% ～20%，其中嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率約為2%[5]。輕度的過(guò)敏反應(yīng)僅表現(xiàn)為皮膚潮紅、蕁麻疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降和支氣管痙攣性呼吸困難。預(yù)防及護(hù)理:(1)護(hù)理人員在化療前要充分了解患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，對(duì)存在過(guò)敏史或特異體質(zhì)的患者在用藥時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎。(2)床旁備吸引器、氧氣、急救藥品等，做好搶救準(zhǔn)備。(3)用藥前囑患者排尿，用藥后避免下床，以防引起體位性低血壓的發(fā)生。(4)為預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，所有患者用藥前30 min予地塞米松5～10 mg靜脈推注;苯海拉明50 mg肌內(nèi)注射。(5)用藥前10 min滴速要慢，10～15 d/min，觀察無(wú)異常反應(yīng)后，再將滴速調(diào)至40～50 d/min，大于3 h勻速滴完。(6)用藥前測(cè)基礎(chǔ)血壓，用藥后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每15 min記錄1次，并認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴。若患者出現(xiàn)胸悶、憋氣、心悸、面色蒼白、血壓下降等過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，立即停止用藥并更換輸液器，遵醫(yī)囑對(duì)癥抗過(guò)敏、抗休克處理，給予非那根25 mg肌內(nèi)注射，地塞米松10 mg靜脈推注，高流量吸氧，必要時(shí)應(yīng)用鹽酸腎上腺素、多巴胺等急救。(7)化療后仍需繼續(xù)觀察病情變化，24 h內(nèi)要注意加強(qiáng)巡視。本組患者無(wú)1例出現(xiàn)藥物過(guò)敏反應(yīng)，均順利完成治療。

3.3 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 胃腸道反應(yīng)是力樸素與卡鉑聯(lián)合化療過(guò)程中較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，發(fā)生率很高，主要表現(xiàn)為食欲減退、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、黏膜炎等。本組21例患者中有13例出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，Ⅰ～Ⅱ度92.3%。多數(shù)表現(xiàn)為惡心、嘔吐，占82%。因此，護(hù)理人員要減輕患者的消化道反應(yīng)，首先遵醫(yī)囑在化療前予西咪替丁300 mg加入生理鹽水中靜脈滴注。同時(shí)，要做好患者的飲食指導(dǎo):(1)化療前建議進(jìn)高蛋白飲食，如蛋類、乳類、瘦肉、禽類、豆制品、蔬菜水果等。(2)化療期間指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化食物，忌辛辣、油膩刺激食物，注意色香味搭配，以增進(jìn)食欲。鼓勵(lì)患者多飲水，有利于毒素的排出，以減輕藥物對(duì)消化道黏膜的刺激，盡量減少消化道反應(yīng)。(3)化療后患者發(fā)生嘔吐時(shí)，護(hù)理人員要及時(shí)清理污物，以免造成惡性刺激，并協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。嘔吐頻繁時(shí)，記錄嘔物性質(zhì)、顏色、量，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)吐藥，必要時(shí)予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持療法。

3.4 骨髓抑制的護(hù)理 骨髓抑制是紫杉醇的劑量依賴性毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞和血小板減少，通常發(fā)生在治療后8～10 d[6]。本組21例患者中白細(xì)胞減少為11例，Ⅰ～Ⅱ度占90.9%;血小板減少為5例，Ⅰ～Ⅱ度占80%。相應(yīng)的護(hù)理措施有:(1)在化療前、中、后期都必須檢查血常規(guī)。(2)中性粒細(xì)胞＜1500個(gè)/mm3禁用。(3)病室每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣清新，予紫外線消毒2次/d，30 min/次，保持室內(nèi)適宜的溫濕度，每日用消毒液擦拭門窗、桌椅、床架等室內(nèi)用品，地面用消毒液拖洗2次。(4)囑患者注意保暖，減少陪護(hù)和探視，自戴口罩，防止交叉感染。(5)保持口腔、肛門及會(huì)陰部清潔。(6)測(cè)體溫每4 h 1次，及時(shí)記錄體溫變化。(7)白細(xì)胞低于正常值時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用升白藥物(瑞白、潔欣等)治療，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。(8)血小板減少的患者囑其注意安全，適當(dāng)減少活動(dòng)，預(yù)防跌倒和碰撞傷;選擇軟毛刷刷牙;勿用牙簽剔牙;防治便秘;保持鼻腔黏膜濕潤(rùn);避免創(chuàng)傷性操作;靜脈穿刺時(shí)選用靜脈留置針，避免反復(fù)穿刺;同時(shí)注意觀察患者有無(wú)牙齦出血、鼻衄、瘀斑、血尿及便血等。(9)出院前進(jìn)行復(fù)查血常規(guī)，血常規(guī)恢復(fù)至正常值方可出院，出院后一周內(nèi)復(fù)查血常規(guī)2～3次，護(hù)理人員通過(guò)電話隨訪督促及詢問(wèn)患者檢查結(jié)果，根據(jù)情況及時(shí)進(jìn)行處理。本組發(fā)生白細(xì)胞及血小板減少的患者，經(jīng)積極治療和護(hù)理后，出院時(shí)均恢復(fù)正常。

3.5 脫發(fā)的護(hù)理 本組21例患者中在治療一個(gè)療程后有15例出現(xiàn)輕度(Ⅰ～Ⅱ度)的脫發(fā)現(xiàn)象。脫發(fā)可以使患者情緒受到極大的波動(dòng)，尤其是女性患者。護(hù)理人員必須做好患者的心理護(hù)理，告訴患者脫發(fā)是暫時(shí)的，并指導(dǎo)患者選用溫和的洗發(fā)水，將頭發(fā)剪短，配戴假發(fā)或帽子，多給予更換枕套、床單，使床單位清潔舒適，患者心情愉悅。15例患者均情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護(hù)理。

3.6 肢端感覺(jué)異常的護(hù)理 本組21例患者中有4例出現(xiàn)不同程度的四肢肢端感覺(jué)異常，Ⅰ～Ⅱ度占75.0%。護(hù)理人員應(yīng)耐心的向患者解釋此類癥狀是紫杉醇藥物反應(yīng)，化學(xué)治療結(jié)束后即可恢復(fù)正常。

4 小結(jié)

肺癌是較常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，肺癌中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約占肺癌的75% ～80%[7]。紫杉醇單藥對(duì)NSCLC的有效率為21% ～24%[8]。但紫杉醇有一個(gè)明顯的缺點(diǎn)就是其水溶性差，給其使用帶來(lái)不便和不安全性。而力樸素(紫杉醇脂質(zhì)體)作為一種新型的抗癌藥物，是用卵磷脂等將紫杉醇進(jìn)行包裹，提高藥物的水溶性，從而減輕其不良反應(yīng)，特別是過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生[9]?？ㄣK作為第二代鉑類抗癌藥，與順鉑相比其神經(jīng)毒性、胃腸道反應(yīng)和腎毒性更輕，無(wú)需水化，現(xiàn)多替代順鉑用于聯(lián)合化療方案中[10]。本組21例患者，CR+PR共11例，治療有效率52.4%。力樸素與卡鉑合用可作為不能手術(shù)或放療的非小細(xì)胞肺癌患者的一線治療方案。

通過(guò)對(duì)應(yīng)用力樸素與卡鉑聯(lián)合化療的21例晚期非小細(xì)胞肺癌患者的護(hù)理，體會(huì)到冶療前護(hù)士應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)藥物的使用方法、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，做好患者的心理護(hù)理，用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥流程，控制輸液速度，密切觀察用藥后的毒副反應(yīng)，以保證化療的順利進(jìn)行。

[1]倪紅梅.肺癌手術(shù)56例健康教育[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(6):120.

[2]張國(guó)勛.力撲素聯(lián)合順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23(10):1190 －1191.

[3]陳 麗.肺癌患者化療64例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(11):51 －52.

[4]陶紅梅，張江平，曾兆慧.紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案治療81例晚期肺癌臨床觀察與護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，28(15):114 －115.

[5]孟 麗，譚 玲，巴方紅.紫杉醇化療20例不良反應(yīng)觀察及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(9):82 －83.

[6]焦利萍.紫杉醇聯(lián)合順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2008，36(6):52.

[7]梁 穎.紫杉醇聯(lián)合順鉑每周方案治療老年晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華腫瘤防治雜志，2010，17(18):1463.

[8]張敬偉.紫杉醇單藥治療老年晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察[J].中華腫瘤防治雜志，2009，16(12):943 －944.

[9]孔永和.紫杉醇醋質(zhì)體聯(lián)合卡鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌32例[J].腫瘤研究與臨床，2007，19(8):558 －559.

[10]韋燕芳，陳文勝，童志雯，等.多西紫杉醇聯(lián)合卡鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(9):1542－1543.