張仲禹

先天性肥厚性幽門狹窄(CHPS)是一種由于幽門環(huán)肌肥厚，增生從而導(dǎo)致幽門管腔狹窄而引起的機(jī)械性幽門梗阻性疾病。它是新生兒期的常見疾病，發(fā)病率約為2.5‰ ～8.8‰，其中男性多見于女性［1］。X線鋇餐造影檢查是確診本病的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來隨高頻超聲技術(shù)的應(yīng)用，使得先天性幽門肥厚狹窄的超聲診斷得到廣泛的應(yīng)用。本研究聯(lián)合應(yīng)用X線造影和超聲技術(shù)診斷小兒肥厚性幽門梗阻性疾病，旨在探討兩種檢查聯(lián)合應(yīng)用在小兒肥厚性幽門梗阻中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇近2年來在北京市房山區(qū)河北中心衛(wèi)生院進(jìn)行檢查的40例患兒。平均年齡為15～62 d。男患兒為28例，女患兒為12例。患兒多以頻繁的嘔吐、進(jìn)行性加重伴消瘦而前來就診。開始時的癥狀是溢奶，之后加重為噴射性嘔吐，嘔吐物多為帶凝塊的奶汁，少數(shù)可有咖啡樣嘔吐物。其中觸診到患兒肥大的幽門腫塊3例，患兒便秘11例。40例患者均行X線鋇餐造影檢查和超聲檢查。

1.2 儀器與方法 X線鋇餐檢查采用F99_ICT500 mA透視機(jī)(萬東公司產(chǎn)品)，鋇餐造影檢查前需要禁食3～4 h。首先進(jìn)行胸腹部透視，鑒別患兒有無不適應(yīng)鋇餐檢查的其他胃腸道疾病。若患兒無禁忌證，則采用稀鋇30～60 ml，由患兒用奶瓶吸吮后進(jìn)行透視。造影檢查時應(yīng)取右側(cè)臥位或俯臥右前斜位，這樣可以滿意地顯示幽門管和十二指腸球部，更利于鋇劑排出。造影檢查時依次觀察食道、胃食管前庭部、賁門、胃底和胃體，然后觀察幽門及十二指腸球的充盈及排空情況，同時抓住時機(jī)點(diǎn)片以準(zhǔn)確顯示幽門情況。超聲波檢查采用DC-6(邁瑞公司產(chǎn)品)彩色超聲診斷儀。超聲波檢查診斷幽門狹窄的標(biāo)準(zhǔn)為幽門管長度≥18 mm、幽門管直徑≥13 mm、幽門肌厚度≥4 mm。采用高頻線陣探頭，頻率設(shè)定為7～11 MHz?；純翰捎醚雠P位或者左側(cè)臥位，觀察幽門管的上下徑、前后徑以及幽門肌的厚度。然后邊喂水邊動態(tài)觀察。

2 結(jié)果

40例患兒均經(jīng)超聲檢查與X線鋇餐造影檢查，其中36診斷為先天性肥厚性幽門狹窄，4例診斷為幽門痙攣，使用解痙藥可使幽門暫時性痙攣消失。36例先天性肥厚性幽門狹窄患兒的幽門管平均長度為(19.75±2.67)mm，平均肌層厚度為(5.84±1.14)mm，幽門管平均直徑為(16.32±2.11)mm。超聲掃查時，橫切似“靶環(huán)”樣，縱切似“宮頸”長軸，胃腔擴(kuò)大，胃內(nèi)容物潴留，部分胃蠕動亢進(jìn)。4例幽門痙攣患者經(jīng)超聲掃查發(fā)現(xiàn)幽門肌層不肥厚，且管腔內(nèi)可見內(nèi)容物通過。4例患者幽門管長度在14～17 mm之間，肌層厚度約2～3 mm，見表1。

表1 先天性肥厚性幽門狹窄與幽門痙攣的鋇餐造影與超聲測量數(shù)據(jù)

40例患兒先進(jìn)行腹部立位透視，可見胃都存在不同程度的擴(kuò)張，大部分患者腸道內(nèi)氣體少。診斷為先天性肥厚性幽門狹窄的患兒發(fā)現(xiàn)其胃腔擴(kuò)張且蠕動增強(qiáng)。鋇劑行進(jìn)至幽門部后受阻，排空延遲，幽門管細(xì)長且狹窄。36例先天性肥厚性幽門狹窄患者均有不同程度的幽門梗阻表現(xiàn)，其中幽門管呈線樣征的有27例(75.0%)，胃竇部呈肩樣征的有13例(33.1%)，胃竇部呈鳥嘴征的有7例(19.4%)，其中合并胃食管反流的有19例(47.5%)。4例幽門痙攣患兒的鋇餐造影都出現(xiàn)了鳥嘴征，但無“肩樣征”、“雙軌征”、“蕈傘征”等征象?；純旱挠拈T管長度正常，平均長度為(13.71±1.14)mm。

3 討論

先天性肥厚性幽門狹窄是由于幽門環(huán)肌肥厚、增生導(dǎo)致幽門管管腔狹窄從而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。它是新生兒和小嬰兒的常見外科疾病之一，發(fā)病率在國外非常高，達(dá)到約1.5‰～4.0‰，占先天性胃腸畸形的首位。而在國內(nèi)發(fā)病率則較低，占第3位，發(fā)病率約為0.3‰～1.0‰，患兒均為足月嬰幼兒，且在男性中多見，男女發(fā)病率之比約為4：l［2］。本組病例男28例，女12例，與文獻(xiàn)報道相符。先天性肥厚性幽門狹窄是否存在家族史及遺傳史目前還尚未清楚。其病因至今尚未完全明了。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于胚胎早期的幽門環(huán)肌過度發(fā)育、增生導(dǎo)致幽門肌肥厚。已有研究證明肥厚的幽門肌層中，神經(jīng)叢和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育存在缺陷或變性，從而阻斷了幽門生理上的反射弧，使幽門的功能失調(diào)。從而可促使幽門環(huán)肌代償性肥厚，管腔狹窄，導(dǎo)致幽門不同程度的梗阻［3］。

X線檢查是目前臨床診斷該疾病的首選方法。它不僅能在術(shù)前明確診斷，而且還能對臨床診斷不清的嘔吐患兒有鑒別診斷的作用［4］。胃腸道的X線鋇餐造影?？沙霈F(xiàn)具有特征性的X線征象。由于幽門管狹窄導(dǎo)致鋇劑排空延遲，使得胃腔明顯擴(kuò)大，蠕動增強(qiáng)。肥厚的幽門肌對胃竇一側(cè)壓迫時可產(chǎn)生弧行的壓跡即“肩樣征”。當(dāng)有少量鋇劑通過狹窄的幽門管時，可以發(fā)現(xiàn)細(xì)線樣改變，稱“線樣征”。如過水腫的黏膜夾在幽門管的中央，兩側(cè)又有平行的線狀鋇劑充盈則稱為“雙軌征”。幽門管變細(xì)拉長與十二指球部少量鋇劑充盈后常形成“蕈傘征”。當(dāng)幽門管完全梗阻時，可出現(xiàn)“鳥嘴樣”突出［5］。

然而X線鋇餐造影檢查不能很好地鑒別胃痙攣與狹窄，且有部分小嬰兒不能完成造影檢查。超聲檢查由于具有非侵入性、沒有痛苦以及無放射性損害的優(yōu)點(diǎn)，成為檢查小兒胃腸道梗阻疾病的有效手段。二維超聲檢查不僅可多角度多方位觀察胃幽門管結(jié)構(gòu)，環(huán)形肌增厚程度，而且容易測量到幽門管長度、管腔內(nèi)徑，并容易與幽門痙攣、幽門瓣狹窄、胃扭轉(zhuǎn)等嘔吐性疾病鑒別。超聲可以發(fā)現(xiàn)幽門的肥厚肌層為一環(huán)行低回聲區(qū)，相應(yīng)的黏膜層為高密度回聲。應(yīng)用超聲診斷檢查更便捷，無創(chuàng)傷，更有利于患兒接受，檢查后亦無需特殊處理，給臨床提供了一種有價值的診斷方法。但對腸氣過多及幽門位置異常的患兒，很難顯示出幽門肌圖像，且飲水后右側(cè)臥位觀察幽門通過情況易引起嘔吐。另外，B超診斷也有一定的假陽性和假陰性。

超聲檢查在幽門狹窄診斷中最大的優(yōu)勢是能在局部區(qū)域直接顯示并測量幽門區(qū)腫塊的長度及肌層厚度。同時可以觀察胃蠕動以及幽門舒張和收縮情況。它的準(zhǔn)確性高，重復(fù)檢查方便，且不受幽門痙攣影響，嬰兒可避免鋇餐和X線照射。是一種局部的、放大的檢查方法。但超聲檢查容易受到操作者水平及超聲設(shè)備的限制，有時由于胃底氣體的影響導(dǎo)致在食管前庭部的應(yīng)用受限。X線鋇餐檢查可以廣泛地顯示胃部的間接征象，是目前診斷幽門狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。具有的極高的診斷準(zhǔn)確性，對于嘔吐患兒超聲檢查陰性者行鋇餐檢查，可以排除肥厚性幽門狹窄以外的疾病。

總之，對肥厚性幽門狹窄超聲及X線鋇餐檢查均有較高診斷價值;兩者各具特色，超聲和X線鋇餐結(jié)合有助于明確診斷并指導(dǎo)手術(shù)。因此認(rèn)為超聲檢查與X線鋇餐檢查具有良好的互補(bǔ)性，結(jié)合實(shí)用是確診先天性肥厚性幽門狹窄的首選方法，對患兒術(shù)前確診、幽門狹窄的程度能客觀地做出評佑。

［1］楊錫強(qiáng)，易著文.兒科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：286.

［2］夏焙主.實(shí)用胎兒與小兒超聲影像.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：359.

［3］濃曉明.臨床兒科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1086.

［4］榮獨(dú)山.X線診斷學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：62.

［5］柴雪娥，陳為紅，高修成.先天性肥大性幽門狹窄的影像診斷.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志：2006，16(8)：885-886.