李永春

局麻藥應用進展

李永春

目前新的局麻藥陸續(xù)問世，使麻醉醫(yī)生選擇局麻藥的范圍更為廣泛。但各種局麻藥均有各自的特點，表現(xiàn)在藥物的阻滯強度、作用時間長短及它的毒性反應上。布比卡因阻滯效果確切、作用時間長，但它的缺點是機體中樞神經(jīng)和心臟毒性強，過量藥物進入循環(huán)可致各種心律失常，且復蘇相當困難。羅哌卡因與布比卡因結(jié)構(gòu)相仿，麻醉效能相近，但心臟毒性明顯低于布比卡因。本文介紹常用局麻藥特點，簡述毒性反應的防治。

1 常用局麻藥

臨床上依據(jù)局麻藥的作用時間長短進行分類。

短效局麻藥:普魯卡因、氯普魯卡因。

中效局麻藥:利多卡因。

長效局麻藥:布比卡因、左旋布比卡因、丁卡因、羅哌卡因。

許多證據(jù)表明，鈉通道是局部麻醉藥作用的關(guān)鍵。局部麻醉藥能夠同環(huán)繞鈉通道的脂質(zhì)膜相互作用而降低通過鈉離子鈉通道的傳導［1］。局部麻醉藥能夠使神經(jīng)元膜發(fā)生改變，這是因為局部麻醉藥改變了膜的流動性從而導致膜膨脹，隨后鈉通道關(guān)閉，鈉通道阻滯導致神經(jīng)動作電位產(chǎn)生和傳播衰減。目前還不知道人的動作電位必須減少百分之幾，神經(jīng)功能才能出現(xiàn)阻滯。但是，最近的動物研究提示，動作電位必須至少減少50%，才能觀察出有可測量到的功能損失［2］。局部麻醉藥阻滯神經(jīng)纖維的作用實質(zhì)上依賴于纖維的類型(大小)、膜刺激的頻率和所選局麻藥［3，4］。

表1 局麻藥阻滯強度和起效時間

普魯卡因毒性小，但它的擴散和穿透力均差，因此不適用于表面麻醉，僅常用于局部浸潤。丁卡因毒性作用強，脂溶性高，穿透性能強，麻醉效能強，但起效緩慢，故很少用于局部浸潤麻醉，而多用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。利多卡因性能穩(wěn)定，起效快擴散穿透能力均強，其毒性與藥物濃度有關(guān)，因此用于各種局麻。布比卡因為長效局麻藥，其起效快，作用時間長，可通過改變藥物濃度而產(chǎn)生感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)分離阻滯，且其時效因阻滯部位不同而異，但其心臟毒性明顯，如誤入靜脈或用藥量過大，可導致心臟停搏，且難以復蘇，美國已規(guī)定0.75%的布比卡因禁用于產(chǎn)科麻醉。羅哌卡因是一種新型長效局麻藥，它不僅具有布比卡因的臨床特性，還具有以下優(yōu)點:①產(chǎn)生運動阻滯與感覺阻滯的程度大于布比卡因。②較布比卡因心臟毒性低。③有血管收縮作用，因此無需再加腎上腺素。

2 局麻藥的毒性反應

2.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應 先表現(xiàn)為對興奮性傳導通路抑制的消失，患者出現(xiàn)頭暈目眩，輕度頭痛，聽力障礙，視力障礙(聚焦困難，復視)，耳鳴。隨著中毒程度加重，出現(xiàn)煩躁不安，定向力障礙，眼球震顫，言語不清。更嚴重者可出現(xiàn)嗜睡，小肌肉抽搐，首先出現(xiàn)在面部和肢體遠端，繼之發(fā)展為驚厥。局麻藥大劑量、快速入血時，中樞神經(jīng)興奮會迅速轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)呼吸衰竭。給藥過速易出現(xiàn)局麻藥毒性反應，致驚厥量顯著減少。此外代謝性或呼吸性酸中毒都會降低局麻藥的驚厥劑量。PaCO2從25～40 mm Hg上升到65～81 mm Hg時，普魯卡因、利多卡因、甲哌卡因和布比卡因致驚厥的閾值劑量下降50%。中樞神經(jīng)毒性在羅哌卡因、布比卡因和利多卡因?qū)ρ虻闹麦@厥量的比較中羅哌卡因的致驚厥量(60 mg)和血藥濃度(20 mg/L)均高于布比卡因(45 mg和14 mg/L)，即出現(xiàn)CNS癥狀以前動物可耐受的羅哌卡因的劑量較大。

2.2 心血管系統(tǒng)毒性反應 出現(xiàn)心血管毒性反應的血藥濃度為致驚厥所需血藥濃度的3倍，有報道布比卡因的中樞神經(jīng)毒性和心血管毒性同時出現(xiàn)。局麻藥可以和心肌鈉通道結(jié)合，抑制心肌收縮和傳導。

從鼠和兔的離體心臟以及豚鼠的心肌電生理研究可看出，與布比卡因相比，羅哌卡因?qū)π穆?、心肌收縮強度、房室傳導抑制較弱，較少引起心律失常，人體研究中，羅哌卡因組QRS間期延長較短，且超聲心動圖示羅哌卡因?qū)π呐K抑制作用較布比卡因小，關(guān)于羅哌卡因(75～200 mg)意外進入循環(huán)的報道中2例出現(xiàn)驚厥，但未出現(xiàn)心臟毒性。

2.3 局麻藥的神經(jīng)毒性 永久性神經(jīng)損害發(fā)生率為0.02～0.07%，部位麻醉后的疼痛和麻木應引起重視。高濃度的利多卡因(5%)進行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后會引起一過性神經(jīng)癥狀或持續(xù)性鞍區(qū)感覺缺失。動物實驗發(fā)現(xiàn)，5%利多卡因會引起動物離體神經(jīng)傳導的永久性中斷。局部麻醉或區(qū)域阻滯后的神經(jīng)損傷也可能是其他原因造成的，如，穿刺針或?qū)Ч艿膿p傷，手術(shù)因素或患者體位擺放不當?shù)取?/p>

30年來局麻藥的毒性反應從0.2%降到0.01%。局麻藥的毒性比較:利多卡因＜羅哌卡因＜左旋布比卡因＜布比卡因。

3 局麻藥毒性反應的防治

3.1 重視麻醉前準備 不管是手術(shù)簡單還是復雜，是門診或是住院患者，一定要充分做好麻醉前準備。尤其是門診小手術(shù)患者，千萬不能麻痹大意。在實施神經(jīng)阻滯的地方要準備好搶救設(shè)備和藥品，可以在第一時間內(nèi)控制呼吸道與處理心跳驟停。對老年、體弱及高血壓、冠心病患者，應特別提高警惕，不能輕視小麻醉和小手術(shù)。

3.2 局麻藥中加腎上腺素問題 腎上腺素減少局麻藥毒性中毒目前還無大樣本數(shù)據(jù)支持，有動物實驗證實腎上腺素可增加局麻藥的神經(jīng)毒性。因此建議:不作為常規(guī)，如需要嚴格控制濃度小于1:400000-1:500000。加用腎上腺素的禁忌證:①糖尿病，動脈粥樣硬化，腫瘤化療者。②神經(jīng)損傷，感染或其他病理性改變。③術(shù)中體位，器械牽拉擠壓神經(jīng)。④嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂，如酸堿平衡失調(diào)等。

3.3 控制局麻藥劑量和注意操作技術(shù) 常用局麻藥劑量見表，供臨床應用時參考。按教科書和藥品說明書給定的劑量用藥，尤其是不超過一次最大劑量范圍，一般是比較安全的。麻醉醫(yī)生在實施神經(jīng)阻滯前易復習熟悉所操作部位的解剖，對于特殊如肥胖等患者應作好操作前評估，必要時可借助影像學輔助手段進行定位。應注意以下幾點:①臨床上碰到一些特殊情況，如阻滯效果不佳，需追加第二次劑量時最好間隔20～30 min，劑量為第一次用量1/2，緩慢注射，謹慎用藥。②頭頸部神經(jīng)阻滯，局部大血管較多:剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦硬膜外腔靜脈擴張，血管豐富，局麻藥吸收較快，應控制藥量，邊注要邊后抽，緩慢注藥。千萬不可注入血管。③老年、小兒體弱、全身情況較差、心臟病肝腎功能欠佳，應減量。④在進行血管分布比較豐富部位的神經(jīng)阻滯時，可減慢注藥速度，同時將預期給藥量分成若干次給予，在給藥同時密切觀察血壓、心率等生命體征。

3.4 局麻藥中毒治療 未使用腎上腺素時發(fā)生的高血壓與心動過速應警惕局麻藥中毒的可能，若有心動過緩或血壓下降提示局麻藥嚴重過量。抽搐和驚厥的治療措施:①吸氧及面罩正壓呼吸。②咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg。③低血壓和心衰:去氧腎上腺素1～5μg/(kg·min)去甲腎上腺素0.02～0.2μg/(kg·min)，垂體后葉素2～20μg靜脈注射。④呼吸心跳停止:利多卡因(或胺碘酮)及腎上腺素。⑤輸注脂肪液體對布比卡因中毒有效。⑥體外循環(huán)支持生命。

［1］ mateu L，Moran O，Padron R，et al．The action of local anestheticson myelin structure and nerve conduction in toad sciatic nerve.Biophys J，1997，72:2581．

［2］ Popitz-bergerFA，LeesonS，Strichartz GR，et al:Relation betweenfunctional deficit and intraneural local anesthetic during periph-eral nerve blick.Anesthesiology，1995，83:583．

［3］ Huang JH，Thalhammer JG，Raymond SA，er al:Susceptibility tolidocaine of impulses in different somatosensory afferent fibersof rat sciatic nerve.J pharmacol Exp THER，1997，282:802．

［4］ Jaffe RA，Rowe MA:Differential nerve block:Directmeasurementson individualmyelinated and unmyelinated dorsal root axons.Anesthesiology，1996，84:1455．

133400龍井市人民醫(yī)院麻醉科