林肇得 鄒軍 黃景文 楊玲 楊澤福 薛世榮

CD36是一種在單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞以及脂肪細(xì)胞高度表達(dá)的清道夫受體，是氧化型低密度脂蛋白的高親和力受體［1］。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，CD36通過介導(dǎo)單核細(xì)胞粘附、泡沫細(xì)胞的形成和炎癥等參與粥樣斑塊的進(jìn)展，與斑塊的不穩(wěn)定性有關(guān)，可促進(jìn)斑塊破裂的發(fā)生［2-5］。內(nèi)皮細(xì)胞損傷后血管細(xì)胞粘附分子(VCAM-1)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的表達(dá)增強(qiáng)，與粥樣斑塊的進(jìn)展密切相關(guān)［6］。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)已成為冠心病血運(yùn)重建的重要手段，但術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高，從而影響了影響了冠心病介入治療的長期效果，其主要發(fā)生機(jī)制為內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)、內(nèi)膜增殖和血管重構(gòu)等。因此，PCI術(shù)后再狹窄已經(jīng)成為人們面臨的新問題，針對這一問題，本研究通過觀察PCI術(shù)前術(shù)后CD36、VCAM-1和CRP的水平，探討三者與再狹窄發(fā)生的關(guān)系，為減少PCI術(shù)后再梗死發(fā)生率和防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月至2011年8月于我院住院接受PCI治療的患者420例，隨訪6個月，308例患者于術(shù)后6個月復(fù)查冠脈造影，以此308例，患者作為入選對象。入選患者均排除嚴(yán)重肝、腎功能不全，周圍血管缺血或栓塞性疾病，急性腦血管病，全身免疫性疾病，惡性腫瘤，近期手術(shù)及感染患者。

1.2 方法 冠狀動脈造影和支架置入術(shù)經(jīng)股動脈實(shí)施，按常規(guī)方法操作。術(shù)前所有患者均口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300～600 mg，球囊預(yù)擴(kuò)張后置入一枚或一枚以上支架(均為雷帕霉素涂層支架)。術(shù)后均常規(guī)口服阿司匹林、氯吡格雷、他汀類等藥物。根據(jù)術(shù)后6個月復(fù)查冠狀動脈造影結(jié)果行冠狀動脈狹窄評分(CAS)。按ACC/AHA冠狀動脈造影指南，用西門子公司心血管造影機(jī)造影，用該機(jī)的圖像處理系統(tǒng)作狹窄定量分析，對冠狀血管病變進(jìn)行血管損害程度記分［7］，即選用8支主要的血管段(左主干，前降支近段，前降支中段，第一對角支，第二對角支，回旋支，右冠狀動脈近段，右冠狀動脈中段，共8支血管段)，所選血管按其最狹窄處評分0分：狹窄小于25%;1分：狹窄小于25% ～49%;2分：狹窄小于50% ～74%;3分：狹窄小于75% ～99%;4分：狹窄100%;總分為8支血管計分的總和。若一支血管段多處狹窄，即以該段血管最狹窄處記分，管樣狹窄同樣以最狹窄處記分。并按支架置入術(shù)后再狹窄冠心病患者29(男16例，女13例)CAS計分分組：0～4分為A組(15例)，5～8分為B組(8例)，＞8分為C組(6例)。為了比較，選擇支架置入術(shù)后冠脈造影血管正常者25例。

1.3 血清采集和指標(biāo)檢測 所有冠心病患者分別于術(shù)前、術(shù)后1個月和6個月抽早晨空腹靜脈血5 ml注入10 ml肝素抗凝離心管搖勻，3500 r/min離心3 min，取上清液液氮冷藏待測。CD36、VCAM-1采用ELISA法，CRP采用超敏免疫比濁法，試劑盒均購余深圳晶美公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，變量間關(guān)系采用相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI患者術(shù)前術(shù)后外周血CD36、VCAM-1和CRP表達(dá)水平比較 兩組患者PCI術(shù)前的年齡、性別、吸煙，合并高血壓、糖尿病、高血脂等臨床情況比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。與術(shù)前比較，冠心病患者術(shù)后 CD36、VCAM-1和CRP外周血中的表達(dá)水平均顯著下降(P＜0.05)，以術(shù)后6個月組尤其顯著(P＜0.01，見表2)。

表1 兩組PCI患者臨床情況比較

表2 PCI患者術(shù)前術(shù)后外周血CD36、VCAM-1和CRP表達(dá)水平比較

2.2 CD36、VCAM-1和CRP在PCI術(shù)后6個月不同再狹窄程度組外周血中的表達(dá) 隨著CAS評分的增加，亦即隨著冠脈再狹窄程度加重，CD36、VCAM-1和CRP的表達(dá)逐漸升高。與術(shù)后正常組比較，術(shù)后再狹窄組CD36、VCAM-1和CRP的表達(dá)明顯升高，有統(tǒng)計學(xué)意義，以B組、C組尤為顯著(P＜0.01，見表 3)。

表3 CD36、VCAM-1和CRP在PCI術(shù)后6月各組外周血中的表達(dá)

2.3 PCI患者術(shù)后外周血CD36、VCAM-1和CRP水平與術(shù)后再狹窄的關(guān)系 經(jīng)線性回歸分析，PCI患者術(shù)后外周血CD36、VCAM-1和 CRP水平與術(shù)后再狹窄呈正相關(guān)(r=0.52、0.63、0.55，P 均 ＜0.01)。

3 討論

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)已成為冠心病血運(yùn)重建的重要手段，但術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高，從而影響了冠心病介入治療的預(yù)后，其形成是一個復(fù)雜的病理生理過程，其主要機(jī)制為內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)、內(nèi)膜增殖和血管重構(gòu)等［8］。PCI術(shù)后內(nèi)膜增殖是球囊擴(kuò)張損傷血管壁所導(dǎo)致的一種損傷后修復(fù)反應(yīng)［9］，而PCI所致的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可啟動和引起炎癥反應(yīng)，在內(nèi)膜增殖和再狹窄的發(fā)生中可能起關(guān)鍵性作用［10、11］。

細(xì)胞分化抗原(CD)信號通路在炎癥反應(yīng)中占據(jù)重要地位，在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中的作用正日益受到重視。CD36是一種在單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及脂肪細(xì)胞高度表達(dá)的多配體清道夫受體，是氧化型低密度脂蛋白的高親和力受體［2、12］。臨床研究表明，在動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)，血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞中均可檢測到CD36的表達(dá);急性冠狀動脈綜合征患者的血小板表達(dá)CD36增加［13］。CD36的高表達(dá)，可促進(jìn)這些細(xì)胞合成和釋放細(xì)胞粘附分子和炎癥介質(zhì)［14］。因炎癥反應(yīng)在內(nèi)膜增殖和再狹窄的發(fā)生中可能起關(guān)鍵性作用，由此推測，CD36通路在再狹窄的發(fā)生中可能起重要作用。本研究顯示PCI術(shù)后再狹窄組患者血清CD36水平較無再狹窄組顯著升高，而且PCI術(shù)后血清CD36水平與CAS評分的呈正相關(guān)，即PCI術(shù)后冠脈再狹窄程度隨著CD36水平的增高而加重，提示CD36與再狹窄的發(fā)生相關(guān)。

細(xì)胞粘附分子包括血管細(xì)胞粘附分子(VCAM-1)和細(xì)胞間粘附分子(ICAM-1)，主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞中表達(dá)，可反映血管內(nèi)炎癥的活動程度。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)球囊損傷后早期即有VCAM-1表達(dá)增加，提示其參與球囊損傷后的早期炎癥反應(yīng)，并與再狹窄的發(fā)生有關(guān)［15］。本研究表明PCI術(shù)后再狹窄組患者血清VCAM-1水平較無再狹窄組顯著升高，且與PCI術(shù)后冠脈再狹窄相關(guān)。本研究同時也發(fā)現(xiàn)了冠心病患者各組CRP表達(dá)術(shù)前均顯著升高，PCI術(shù)后隨病情的好轉(zhuǎn)而下降，術(shù)后冠脈再狹窄組CRP水平均明顯高于術(shù)后血管正常組，且隨冠脈再狹窄程度的加重而升高，說明CRP參與了冠心病患者血管斑塊形成的發(fā)生發(fā)展，與Avanzas的研究一致［16］。在穩(wěn)定型心絞痛患者中，CRP與冠脈狹窄的程度及嚴(yán)重性尚存爭議，Abdullah Ulucay等［17］研究認(rèn)為，CRP與冠脈狹窄程度無明顯相關(guān)，而本實(shí)驗(yàn)結(jié)果則顯示CRP與冠脈狹窄的程度相關(guān)。

綜上所述，PCI術(shù)后外周血CD36、VCAM-1和CRP水平升高與發(fā)生再狹窄相關(guān)，且隨著冠脈再狹窄的嚴(yán)重程度逐漸升高，其表達(dá)水平能夠在一定程度上反映冠脈再狹窄的嚴(yán)重程度，作為預(yù)測再狹窄發(fā)生的依據(jù)則有待于更大樣本的研究。

［1］Collot Teixeira S，Martin J，McDermott Roe C，et al.CD36 and macrophages in atherosclerosis．Cardiovasc Res，2007，75(3)：468-477．

［2］陳俊華，張向陽.CD36抗原在動脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制中的作用.心血管病學(xué)進(jìn)展，2008，29(5)：795-798．

［3］Handberg A，Skjelland M，Michelsen AE，et al.Soluble CD36 in plasma is increased in patients with symptomatic atherosclerotic carotid plaques and is related to plaque instability．Stroke，2008，39(11)：3092-3095．

［4］Harb D，Bujold K，F(xiàn)ebbraio M，et al.The role of the scavenger receptor CD36 in regulating mononuclear phagocyte trafficking to atherosclerotic lesions and vascular inflammation． Cardiovas Res，2009，83(1)：42-51．

［5］Park YM，F(xiàn)ebbraio M，Silverstein RL.CD36 modulates migration of mouse and human macrophages in response to oxidized LDL and may contribute to macrophage trapping in the arterial intima．J C lin Invest，2009，119(1)：136-145．

［6］Greaves DR，Channor KM.Inflammation and immune responses in atherosclerosis．Trends Immunol，2002，23：535-541．

［7］蔡琳，劉漢雄，燕純伯，等.胰島素抵抗與冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度的關(guān)系．中華心血管病雜志，2001，29(9)：538-541．

［8］Birrl JA.Advances in coronary angioplasty．N Engl J Med，2006，335：1290-1299．

［9］Glagov S.Intimal hyperplasia，vascular modeling，and the restenosis problem．Circulation，1994，89：2888-2991．

［10］Welt FGP，Edelman ER，Simon DI，et al.Neutrophil，not macrophage，infiltration precedes neointimal thicking in balloon-injured arteries．Arterioscler Thromb Vasc Biol，2000，20：2553-2258．

［11］Miller DD，Karim MA，Edwards WD，et al.Relationship of vascular thrombosis and inflammatory leukocyte infiltration to neointimal growth following porcine coronary artery stent placement．Atherosclerosis，1996，124：145-155．

［12］Rahaman SO，Lennon DJ，F(xiàn)ebbraio M，et al.A CD36-dependent signaling cascade is necessary for macrophage foam cell formation．Cell Metab，2006，4(3)：211-221．

［13］Handberg A，Skjelland M，Michelsen AE，et al.Soluble CD36 inp lasma is increased in patients with symptomatic atheroscleroticca rotid plaques and is related to plaque instability．Stroke，2008，39(11)：3092-3095．

［14］Ferreira V，vanDijk KW，Groen AK，et al.Macrophage-specific inhibition of NF-kappaB activation reduces foam-cell formation．Atherosclerosis，2006，32：83-97．

［15］Inoue T，Sakai Y，F(xiàn)ujito T，et al.Clinical significance of neutrophil adhesion molecules expression after coronary angioplasty on the development of restenosis． Thromb Haemost，1998，79：54-58．

［16］Avanzas P，Arroyo-Espliguero R，Cosin-Sales J，et al.Markers of inflammation and multiple complex stenoses(pancoronary plaque vulnerability)in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndromes．Heart，2004，90：847-852．

［17］Abdullah U，Recep D，Remzi Y，et al.The relationship between plasma C-reactive protein levels and presence and severity of coronary stenosis in patients with stable angina．Angiology，2008，58(6)：657-662．