曹建用 董潔

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的主要方法之一。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學的進步，社會因素的介入及剖宮產(chǎn)安全性的提高，剖宮產(chǎn)率近年來大幅度升高。對于剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩方式的選擇，絕大部分產(chǎn)婦由于懼怕子宮破裂，危及母嬰安全，要求再次剖宮產(chǎn)。如今，剖宮產(chǎn)術后再分娩已成婦產(chǎn)科臨床突出的問題，其分娩方式一直存在爭議［1］。本資料通過對在2008年7月至2010年6月期間我院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩的102例臨床資料進行回顧性分析，以探討再次妊娠的合理分娩方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月至2010年6月期間收住我院婦產(chǎn)科分娩產(chǎn)婦2558例，年齡21～44歲，平均(29.14±4.26)歲;孕周32～42周，平均(38.12±0.82)周。剖宮產(chǎn)術后再次妊娠孕婦102例，占分娩產(chǎn)婦總數(shù)的3.99%，年齡24～44歲，平均(27.74±3.17)歲;孕周34-41周，平均(38.25±0.71)周。距上次剖宮產(chǎn)術后間隔年限＜2年6例，2～5年70例，＞5年26例，平均(3.43±1.18)年。上次手術切口均為子宮下段橫切口。

1.2 陰道試產(chǎn)條件 ①前次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，無術后感染，B超提示子宮下段延續(xù)性好，無缺陷，疤痕厚度達2～4 mm。②此次分娩距上次剖宮產(chǎn)已2年以上。③骨盆內(nèi)外測量正常，估計胎兒體重3700 g以下，胎先露已入盆，試產(chǎn)中產(chǎn)程進展順利。④前次剖宮產(chǎn)指征不復存在，也未出現(xiàn)新的手術指征。終止陰道試產(chǎn)指征：①宮頸擴張停滯＞2 h，宮口開全胎頭仍未銜接，持續(xù)瘢痕疼痛，可疑子宮破裂(先兆子宮破裂)，胎兒窘迫，終止試產(chǎn)后改剖宮產(chǎn)。②陰道試產(chǎn)過程盡量縮短第二產(chǎn)程;第二產(chǎn)程禁止加腹壓以防子宮破裂，適當放寬會陰側切和陰道手術助產(chǎn)指征。

1.3 再次剖宮產(chǎn)選定條件 ①有2次以上剖宮產(chǎn)史。②目前仍有明顯的產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征。③有不適合陰道分娩的內(nèi)、外科合并癥存在。④距上次剖宮產(chǎn)時間不足2年。⑤恥骨聯(lián)合處有自發(fā)痛和壓痛;B超示子宮下段菲薄，自漿膜面膨隆，楔狀突出;B超證實胎盤附著于子宮切口瘢痕［2］。⑥試產(chǎn)期間出現(xiàn)母兒分娩并發(fā)癥如胎兒宮內(nèi)窘迫、宮縮乏力，產(chǎn)程延長和子宮先兆破裂等。⑦社會因素。

1.4 方法 進行回顧性分析，比較瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功及瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的分娩結局，分析指標包括：產(chǎn)婦的產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率、新生兒出生Apgar評分情況、住院天數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行資料錄入、整理及統(tǒng)計分析處理，計量資料以平均值±標準差(±s)表示，應用t檢驗，兩組間計數(shù)資料應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 再次妊娠分娩情況 84例因各種原因行剖宮產(chǎn)術，再次剖宮產(chǎn)率82.35%，再次剖宮產(chǎn)的指征為頭盆不稱、臀位、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮縮乏力、產(chǎn)程延長和先兆子宮破裂，共達45例，占53.57%;以社會因素為再次妊娠剖宮產(chǎn)指征的例數(shù)達39例，占46.43%，其原因為孕婦及家屬的心理因素。25例行陰道試產(chǎn)，18例試產(chǎn)成功，試產(chǎn)后的自然陰道分娩率72%，陰道試產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)術的7例中，4例宮縮乏力、胎兒窘迫，1例出現(xiàn)先兆子宮破裂，2例放棄試產(chǎn)。

2.2 瘢痕子宮妊娠兩種分娩方式結局的比較 兩種分娩方式(再次剖宮產(chǎn)與陰道分娩)的產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率、新生兒出生情況、住院天數(shù)比較見表1。再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)時出血量明顯多于陰道分娩者，出血量約陰道分娩的2倍;再次剖宮產(chǎn)者產(chǎn)褥病率明顯高于陰道分娩者;住院天數(shù)亦多于陰道分娩者;兩組在產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率及住院天數(shù)的比較差異有統(tǒng)計學意義。兩組均無孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡，新生兒Apgar評分兩組比較經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 瘢痕子宮妊娠兩種分娩方式結局的比較(± s，n)

表1 瘢痕子宮妊娠兩種分娩方式結局的比較(± s，n)

組別 例數(shù) 產(chǎn)時出血量(ml)產(chǎn)褥病率(例)新生兒出生8～10分Apgar評分4～7分 住院天數(shù)(d)84 450.74±20.83 12 82 2 7.02±0.16陰道分娩組 18 220.39±15.32 0 17 1 3.74±0.89 P值剖宮產(chǎn)組＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 護理

3.1 心理護理 由于受前次剖宮產(chǎn)的影響，產(chǎn)婦的心理存在不同程度的障礙，主要表現(xiàn)為怕痛、擔心母嬰安全。應合理地講解有關試產(chǎn)的可行性及迫不得已下改行剖宮產(chǎn)的安全性，多為產(chǎn)婦講一些輕松的話題，轉移其注意力。

3.2 術后護理 對試產(chǎn)失敗再次剖宮產(chǎn)者，多觀察產(chǎn)婦疼痛程度，有無寒戰(zhàn)、低血壓及發(fā)熱的情況。切口疼痛一般遵醫(yī)囑注射止痛藥物，約44.03%的產(chǎn)婦產(chǎn)生不同程度的寒戰(zhàn)，應與輸液反應的發(fā)熱反應進行區(qū)別，一般單純的寒戰(zhàn)不伴有任何的陽性體征，而發(fā)熱反應則常伴有胸悶、呼吸、脈搏增快、口周發(fā)紺、體溫驟增等。對于術后低血壓者，護理人員應詳細了解術中出現(xiàn)情況及術前血壓，特別注意切口有無滲血，陰道流血的色、量及性質(zhì)，警惕內(nèi)出血。術后3 d體溫高于38.5℃者，多數(shù)由于乳汁瘀積引起，因此，應積極進行母乳喂養(yǎng)的宣傳，對因乳腺管不暢引起的脹奶等，可用吸奶器幫助產(chǎn)婦排出乳汁，經(jīng)上述處理后，體溫在4 h～8 h內(nèi)恢復正常。

4 討論

多年以來，瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩其風險性在于子宮破裂的發(fā)生率增加，Guise等報道經(jīng)陰道試產(chǎn)過程中子宮破裂的危險性增加2.7%，所以，在分娩方式的選擇上存在爭議。1978年Nerrill和Gibbs報道San Autotio大學對有剖宮產(chǎn)史的孕婦進行陰道分娩，83%安全分娩，1996年美國VBAC報道瘢痕子宮陰道分娩達到28%。有剖宮產(chǎn)史孕婦試產(chǎn)成功與否與第一次剖宮產(chǎn)指征有關，與難產(chǎn)相比，第一次剖宮產(chǎn)指征為胎兒窘迫、臀位的孕婦試產(chǎn)成功率高。Wing和Paul于1998年研究表明第一次剖宮產(chǎn)指征為臀位的孕婦試產(chǎn)成功率91%，胎兒宮內(nèi)窘迫的孕婦試產(chǎn)成功率84%。剖宮產(chǎn)術后再次妊娠，分娩方式應慎重選擇。

一般情況下認為，前次剖宮產(chǎn)指征不復存在，前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口且術后無感染，自發(fā)宮縮，無頭盆不稱，胎位正常，估計胎兒體重小于3500 g者，陰道試產(chǎn)可行［3］。在陰道試產(chǎn)過程中必須隨時做好手術、輸血及搶救新生兒準備;應嚴密觀察產(chǎn)程，專人看護;進入活躍期后應行持續(xù)胎心監(jiān)護，注意胎心音及產(chǎn)婦自覺癥狀，發(fā)現(xiàn)任何異常，及時終止試產(chǎn);適當縮短第二產(chǎn)程，行會陰側剪術，必要時陰道助產(chǎn)，禁加腹壓;產(chǎn)程中視情況謹慎使用催產(chǎn)素［4］;產(chǎn)后常規(guī)宮腔檢查，及時發(fā)現(xiàn)子宮破裂。陰道試產(chǎn)成功可避免再次手術給患者帶來的危害，如出血、感染、靜脈血栓栓塞、植人性胎盤、盆腔粘連，產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復快、住院時間短、減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔等。對新生兒來說避免了濕肺、呼吸窘迫綜合征等［5］，有益于新生兒的免疫狀況［6］。本資料統(tǒng)計顯示，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率、住院時間等與再次剖宮產(chǎn)相比均明顯減少，且有顯著性差異。雖然瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩好處很多，但在我國當前醫(yī)療糾紛繁雜、醫(yī)患關系緊張的醫(yī)療環(huán)境中，很多醫(yī)院為了避免子宮破裂所引發(fā)的醫(yī)療糾紛，對于足月活胎的疤痕子宮多采用剖宮產(chǎn)的分娩方式，形成“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的思想概念。本文的再次剖宮產(chǎn)率亦高達82.35%。從本資料的統(tǒng)計中可看出，瘢痕子宮妊娠的再次剖宮產(chǎn)指征以社會因素為主，占46.43%，分析原因是因為在臨床工作中，產(chǎn)科醫(yī)生與家屬交待病情時，過分強調(diào)子宮破裂的危險性，有堅持再次剖宮產(chǎn)的傾向，誘導患者選擇手術終止妊娠，這是導致社會因素行再次剖宮產(chǎn)的主要原因。所以產(chǎn)科工作者在與患者溝通病情時，應本著實事求是的態(tài)度，讓患者了解子宮破裂的發(fā)生率、試產(chǎn)過程可能出現(xiàn)的情況等，以取得患者配合，使陰道試產(chǎn)得以順利進行。另外，作為產(chǎn)科護理人員，要做好產(chǎn)婦心理輔導，解除產(chǎn)婦心理壓力，充分提供陰道試產(chǎn)機會。

總之，本組病例充分說明，剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩選擇陰道試產(chǎn)切實可行，產(chǎn)科醫(yī)務人員應摒棄傳統(tǒng)觀念，在排除陰道分娩的禁忌證后，給予陰道試產(chǎn)機會，提倡陰道分娩，嚴格掌握首次剖宮產(chǎn)指征，提高對疤痕子宮危害性的認識，采取措施降低剖宮產(chǎn)率和再次剖宮產(chǎn)率。

［1］林傳喜，徐玲.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)前瞻性研究.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，30(12)：712．

［2］李麗琴，龔翠梅.B超檢測剖宮產(chǎn)術后再次妊娠者陰道分娩的安全性.中國婦幼保健雜志，2005，20(7)：896-897．

［3］張小勤.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠177例分娩方式分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(1)：57．

［4］劉杰，王敬云.疤痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn).中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(5)：268-270．

［5］付凌捷，張惠丹，陳惠池，等.選擇性剖宮產(chǎn)對新生兒臍血纖溶酶活性及免疫因子的影響.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(10)：611．

［6］蔡雁，鄭建華，王曉燕，等.分娩方式對新生兒部分免疫功能的影響.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(7)：440．