向文普

慢性心力衰竭，常表現(xiàn)為心功能的降低，如心室容量負荷增大以及射血功能障礙等，當其嚴重時，會合并腎功能衰竭，并伴有體液潴留、水腫等［1］。利尿劑是目前廣泛用于慢性心力衰竭治療的藥物，主要通過抑制腎小管特定部位重吸收功能的實現(xiàn)并促進鈉水的大量排出來改善心功能［2］。由于利尿劑的種類較多，其作用機制和適應證也不同，研究表明不同的用藥途徑和方式對于心衰的預后也有重要的影響［3］，因此合理的選擇利尿劑、用藥途徑以及劑量對于慢性心力衰竭的治療具有重要的作用和臨床意義。因此本文采用不同用藥途徑和不同劑量來給予慢性心力衰竭患者不同種類利尿劑處理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于本院2009年5月至2011年5月確診并收治的108例慢性心力衰竭急性加重期患者，其中男59例，占54.6%，女49例，占45.4%;年齡34～78歲，平均年齡為(63.2±10.6)歲。NYHA心功能分級Ⅲ級48例，占44.4%，Ⅳ級60例，占55.6%，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)為(63.6±5.4)mm，左心室縮短分數(shù)(FS)為(14.2±3.7)%，左室射血分數(shù)(LVEF)為(30.7±3.9)%，心臟指數(shù)(CI)為(2.1±0.7)。

1.2 分組情況 將108例慢性心力衰竭急性加重期患者按照隨機的原則分到3個治療方案中，詳情如下:①不同藥物方案:納入患者48例，共包括4組(n=12)，為氫氯噻嗪組、呋塞米組、安體舒通組、甘露醇組。②不同途徑方案:納入患者24例，共包括2組(n=12)，呋塞米間斷注射組和呋塞米持續(xù)靜脈滴注組。③不同劑量方案:納入患者36例，共包括3組(n=36)，大劑量呋塞米組、中劑量呋塞米聯(lián)合氫氯噻嗪組以及利尿合劑組:呋塞米加多巴胺。各組在人數(shù)、年齡、性別比例、NYHA心功能分級、LVEDD、FS、LVEF、CI差異均沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 用藥方法 ①不同藥物方案中，選用常用種類的利尿劑，如氫氯噻嗪屬于噻嗪類利尿劑、呋塞米屬于袢利尿劑、安體舒通屬于保鉀利尿劑、甘露醇為滲透型利尿劑，由于藥物不同因此具體的用藥方法也不同，詳情見表1。②不同途徑方案中，選用呋塞米，詳情見表1。③不同劑量方案中，均采用靜脈滴注的方法，詳情見表1。所有的處理組用藥均持續(xù)為1個月。

1.4 研究指標 研究的指標主要為用藥1個月后的心功能、腎功能情況以及用藥后的不良反應，心功能的指標有LVEDD、FS、LVEF、CI，腎功能的指標有血清鉀 K+、血清鈉Na+和肌酐 Cr。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，指標均采取“平均數(shù)±標準差”的形式，并采用組間t檢驗比較用藥后的各個功能指標，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同藥物方案的情況 與其他3組相比，呋塞米組的心功能改善均強于前3組(P＜0.05)，而腎功能中的血清K+、Na+水平無差異，但有降低的趨勢，Cr水平均低于其余3組(P＜0.05)，詳情見表2。

2.2 不同途徑方案的情況 兩種途徑在心功能和腎功能方面均無差異(P＞0.05)，詳情見表3。

2.3 不同劑量方案的情況 中劑量呋塞米聯(lián)合氫氯噻嗪組和呋塞米加多巴胺組的心功能好于大劑量呋塞米組(P＜0.05)，而腎功能中的血清K+、Na+水平?jīng)]有差異，Cr水平均低于大劑量呋塞米組(P＜0.05);除了血清K+外，中劑量呋塞米聯(lián)合氫氯噻嗪組組和呋塞米加多巴胺組在其他指標外沒有差異(P＞0.05)，詳情見表4。

表1 不同處理組的給藥方式與劑量

表2 不同藥物方案的效果

表3 不同途徑方案的效果

表4 不同劑量方案的效果

3 討論

隨著心力衰竭治療理念和基礎研究的發(fā)展，促使心力衰竭的治療向兩個方向發(fā)展［3］:①以傳統(tǒng)的改善血流動力學異常和臨床癥狀為主的治療方案，如利尿劑。②采用神經(jīng)節(jié)阻斷劑來阻斷內(nèi)分泌的過度激活，如血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等。盡管目前傾向于將利尿劑與其他藥物聯(lián)合使用，但利尿劑仍是治療慢性心力衰竭的首選和顯效快的藥物。研究表明［4］，不同的用藥途徑和配伍方案對于慢性衰竭心功能和腎功能的改善效果差異很大，而慢性心力衰竭急性加重期是心力衰竭的終末期，近年來的死亡率和發(fā)病率逐年上升，從體液和神經(jīng)兩因素入手是改善心肌重塑的有效途徑［5］。因此，本文采用了不同種類的利尿劑、不同的給藥途徑、不同的劑量來探討治療慢性心力衰竭急性加重期的效果。

本文的研究發(fā)現(xiàn)在不同種類的利尿劑中，呋塞米改善心功能和減少血肌酐水平的效果最好，主要是因為呋塞米利尿作用比較強大，對其他利尿劑無效的急性加重期患者有效，而此類患者往往存在嚴重的利尿劑抵抗［6］。馬甜等［7］的研究表明呋塞米可有效改善利尿劑抵抗心力衰竭患者臨床癥狀。呋塞米改善血鉀和血鈉水平上與其他幾組無差異，但有降低的趨勢，可能的原因是其為袢利尿劑［7］，主要是在髓袢處抑制鈉重吸收，同時急性加重期患者的情況比較復雜和嚴重，引起血鈉和血鉀的稍微降低。

為了探討不同途徑對于利尿劑功效的影響，本文在第一步的基礎上，選用了效果最好的呋塞米，但發(fā)現(xiàn)持續(xù)靜脈滴注和間斷注射無差異，可能的原因是作用的途徑仍是直接進入血液，參與血液循環(huán)，而未發(fā)生實質(zhì)性的改變，同時效果的觀察均在1個月后，而沒有觀察更小時間段的變化。在對劑量影響利尿劑效果的觀察中發(fā)現(xiàn)中等劑量呋塞米聯(lián)合氫氯噻嗪和利尿合劑組:呋塞米加多巴胺效果均好于大劑量呋塞米，這與廖英堅等［8］的研究一致。以上提示我們對于急性加重期心力衰竭的治療應采用不同種類的利尿劑或者與其他物質(zhì)聯(lián)合治療［9］，而不僅僅是追求大劑量，避免產(chǎn)生利尿劑的抵抗。

綜上所述，采用呋塞米并聯(lián)合其他種類的利尿劑或者神經(jīng)阻斷劑對于慢性心力衰竭急性加重期患者的治療比較有效。

［1］Lainscak M，Anker SD.Prognostic factors in chronic heart failure.A review of serum biomarkers，metabolic changes，symptoms，and scoring systems.Herz，2009，34(2):7.

［2］李一石.心力衰竭的進展(10)利尿劑治療心力衰竭的現(xiàn)狀.中國循環(huán)雜志，2006，21(4):245-248.

［3］郭靜萱，李海燕.慢性心力衰竭的診治進展.中國實用內(nèi)科雜志，2007，27(1):11-13.

［4］崔榮.不同劑量呋塞米對急性心力衰竭的療效觀察.黑龍江醫(yī)學，2010，34(7):533-535.

［5］陳曉云，梁轉合，朱可云，等.重組腦鈉肽對慢性心力衰竭急性加重期患者的遠期療效.中外健康文摘，2011，8(4):185-186.

［6］魏勇，歐陽平.慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗的研究現(xiàn)狀.中華內(nèi)科雜志，2010，49(6):525-527.

［7］馬甜，方方.利尿劑抵抗心力衰竭患者26例臨床治療觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009，18(34):4238-4239.

［8］廖英堅，劉朝暉.持續(xù)靜脈泵入呋塞米與多巴胺聯(lián)合參麥注射液治療難治性心力衰竭患者利尿劑抵抗.中國醫(yī)師進修雜志，2011，34(7):17-19.

［9］呂仲然.呋塞米聯(lián)合應用白蛋白治療難治性心力衰竭30例療效觀察.醫(yī)學綜述，2010，16(9):1440.