陳萬中

隨著CT應(yīng)用的日趨廣泛，其導(dǎo)致的輻射危害越來越受到人們的重視。如何降低輻射危害，體現(xiàn)輻射劑量最優(yōu)化的原則成為了研究重點(diǎn)[1]。本研究將低劑量CT掃描技術(shù)應(yīng)用于胸部穿刺活檢術(shù)中，評(píng)價(jià)其可行性及局限性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年12月～2010年7月因診斷需要行CT引導(dǎo)下胸部穿刺活檢患者80例，其中，男性46例，女性34例，平均年齡（62±12）歲。病灶最大直徑8.5cm，最小直徑0.7cm，平均直徑3.2cm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

要求患者一般狀況尚可，能仰臥或俯臥20～30min靜止不動(dòng)，排除嚴(yán)重的凝血功能障礙（INR＞1.5）及嚴(yán)重心肺功能障礙，術(shù)前明確告知患者及家屬可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 掃描方案

在TOSHIBA16排CT下進(jìn)行引導(dǎo)穿刺，將患者隨機(jī)分為兩組，常規(guī)劑量A組和低劑量掃描B組，每組各40人，A組的掃描參數(shù)為200mA，120kA，重建層厚2.0mm，螺距16mm/rot和；B組的掃描參數(shù)為10mA,120kA，重建層厚2.0mm，螺距23mm/rot，利用18G穿刺活檢槍穿刺，并進(jìn)行組織學(xué)鏡檢，如有需要進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)

利用TOSHIBA16排CT自帶的掃描劑量計(jì)算軟件分別對(duì)A、B兩組的CT吸收劑量加權(quán)指數(shù)CTDIw、平均劑量長度乘積DLP以及穿刺結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總的CTDIw和DLP等于每次掃描的單次CTDIw和DLP之和。如穿刺結(jié)果為肺泡組織，壞死組織或者所取組織量不足，病理難以準(zhǔn)確判斷等均認(rèn)定穿刺結(jié)果為陰性，并需要再次穿刺確定診斷。圖像評(píng)價(jià)，由兩位有5年以上肺穿刺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)圖像進(jìn)行判斷，采用分級(jí)法：A級(jí)，能很好的判斷針尖和病灶的位置；B級(jí)，能判斷針尖和病灶的位置，C級(jí)，比較模糊的判斷針尖和病灶的位置，D級(jí)，不能判斷針尖和病灶的位置，如果分級(jí)為A級(jí)或者B級(jí)，則認(rèn)為圖像可用于穿刺活檢，而如果是C級(jí)或者D級(jí)則認(rèn)為不能用于穿刺活檢，計(jì)算出各種等級(jí)所占的百分比，采用x2檢驗(yàn)比較兩組各項(xiàng)結(jié)果有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

兩組圖像質(zhì)量分類具體見表1，可見，雖然常規(guī)掃描組中圖像分級(jí)A級(jí)比例（95%，38/40）比低劑量組（85%，34/40）高，但總體的圖像A級(jí)+B級(jí)之和是相等的，均能滿足活檢穿刺的需要。

表1 兩組圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 輻射劑量

兩種掃描方式輻射劑量具體值見表2，可見，低劑量掃描組的CT吸收劑量加權(quán)指數(shù)CTDIw和平均劑量長度乘積DLP只占常規(guī)劑量組的5.16%和4.97%，兩組t檢驗(yàn)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

表2 兩組輻射劑量的比較

2.3 病理結(jié)果及穿刺成功率

常規(guī)劑量組（A組）診斷惡性病灶31例（鱗癌10例，腺癌8例，大細(xì)胞肺癌5例，小細(xì)胞肺癌3例，肺母細(xì)胞瘤1例，轉(zhuǎn)移癌4例），良性病灶5例（肺膿腫1例，真菌感染1例，肺結(jié)核3例），穿刺結(jié)果陰性4例，穿刺成功率為90%（36/40），低劑量組（B組）診斷惡性病灶29例（鱗癌11，腺癌8，大細(xì)胞肺癌3，小細(xì)胞肺癌3，轉(zhuǎn)移癌4例），良性病灶5例（真菌感染2例，肺膿腫1例，肺結(jié)核2例），穿刺結(jié)果陰性6例，穿刺成功率為85%（34/40）。兩組穿刺成功率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.4 并發(fā)癥

主要并發(fā)癥包括氣胸和出血，其中A組穿刺后發(fā)生氣胸6例（15%），咯血6例（15%），B組發(fā)生氣胸5例（12.5%），出血6例（15%），給予平臥休息后緩解，未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性氣胸，兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

CT作為常用的影像診斷設(shè)備，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，并成為了最主要的醫(yī)院性輻射危害的來源，國際放射防護(hù)委員會(huì)認(rèn)為，隨著輻射劑量的增加惡性腫瘤的發(fā)生率也隨之增加，因此，低劑量篩查技術(shù)越來越被重視，并逐步應(yīng)用于臨床[2]。CT引導(dǎo)下的穿刺活檢術(shù)是病變?cè)\斷的重要手段[3]，由于CT引導(dǎo)時(shí)往往需要重復(fù)多次掃描，CT引導(dǎo)掃描時(shí)放射劑量的控制也顯得越來越重要。

3.1 低劑量在胸部CT掃描中的優(yōu)勢(shì)

眾所周知，X線對(duì)人體的危害程度與受照射的劑量有關(guān)，照射的劑量取決于照射的強(qiáng)度和照射的時(shí)間，X線的質(zhì)由管電壓決定，X線的量由管電流決定，降低管電流就減少了陰極發(fā)射的電子數(shù)即減少了撞擊陽極靶面后所產(chǎn)生的X線的劑量，所以，在一定范圍內(nèi)減少管電流或者減少照射時(shí)間即可減少X線的劑量，降低受檢者的X線照射劑量，而不改變X線的穿透力。通過降低球管電流量或（和）減少掃描時(shí)間以達(dá)到減少放射劑量的目的[4-5]。低劑量技術(shù)已經(jīng)逐步用于臨床的篩查，在CT引導(dǎo)下的穿刺活檢方面也有所應(yīng)用，黃德珍[6]等報(bào)道了其采用低劑量掃描技術(shù)進(jìn)行活檢穿刺的結(jié)果。本組之所以能明顯降低劑量，主要方法包括：（1）降低球管電流，將其降至該機(jī)器的最低電流量10mA；（2）利用該機(jī)器的最大螺距23mm/rot減少掃描時(shí)間；（3）最大可能的減少掃描范圍，本組CT掃描的范圍在2～3cm。盡管以上參數(shù)是該機(jī)器能夠提供的極限參數(shù)，但是由于胸部良好的天然對(duì)比以及肺組織對(duì)X射線的低吸收率，即使是射線難以通過的肺底或是肩胛骨水平，這一極限參數(shù)仍然能滿足部分臨床穿刺活檢的需要，對(duì)穿刺結(jié)果無明顯影響（見圖1）。

圖1 為肩胛骨水平的一巨大病灶，可見低劑量掃描時(shí)，能分界穿刺針尖和腫塊之間的位置（B級(jí)），并且在1000/100Hu的窗寬/窗位上可以清楚的現(xiàn)實(shí)心包脂肪以及大血管的位置，此病灶穿刺結(jié)果為低分化鱗狀細(xì)胞癌。

圖2 分別為橫斷面和MPR重建的圖像，橫斷面可以判斷穿刺針穿刺至這一空洞性病灶邊緣（A級(jí)），同時(shí)MPR矢狀面重建，也證實(shí)了這一點(diǎn)，穿刺病理顯示為真菌感染（白色念珠菌）。

3.2 低劑量CT下穿刺活檢的注意事項(xiàng)

對(duì)于低劑量肺穿刺活檢術(shù)有以下幾點(diǎn)需要注意：（1）強(qiáng)調(diào)穿刺前增強(qiáng)掃描的必要性。穿刺前的增強(qiáng)掃描，一方面可以預(yù)先判斷病灶的位置，為患者體位的選擇提供幫助，避免穿刺時(shí)反復(fù)掃描，提高工作效率。（2）強(qiáng)調(diào)適合的窗寬窗位。一般而言，針尖和病變位置的判斷是穿刺是否到位的關(guān)鍵，由于本研究采用了低劑量的掃描模式，勢(shì)必會(huì)增加圖像的噪聲，只有選擇適當(dāng)?shù)拇皩捄痛拔唬拍鼙苊庠肼暤挠绊?，很好地顯示穿刺目標(biāo)和針尖之間的關(guān)系，從而為操作者判斷和調(diào)整穿刺針的位置提供準(zhǔn)確的依據(jù)。通過對(duì)比我們發(fā)現(xiàn)，選擇以100～200HU的窗中心，800～1200的窗寬，可以很好地顯示穿刺針針尖和目標(biāo)病灶的關(guān)系，而一般的縱隔窗（窗中心40Hu，窗寬300Hu）或者肺窗（窗中心－450Hu，窗寬1500Hu）往往丟失信息太多或者是圖像噪聲過大，影響位置的判斷。（3）強(qiáng)調(diào)薄層掃描的利用。以往CT引導(dǎo)下的穿刺，掃描往往都采用5～10mm的重建層厚[6-7]，而本組則采用2mm的重建層厚，其優(yōu)勢(shì)在于一方面利用連續(xù)薄層圖像可以準(zhǔn)確判斷穿刺針的走向，減少部分容積效用對(duì)針尖判斷的影響。另一方面對(duì)于由于肋骨阻擋或其它原因，需要向頭側(cè)或足側(cè)大角度偏斜的操作而言，可以利用2mm數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重建，更直觀地顯示穿刺針偏斜的角度，提高操作預(yù)判的準(zhǔn)確性（見圖2）。（4）逐步穿刺法避免反復(fù)穿刺（見圖3）。反復(fù)多次穿刺胸膜一方面會(huì)增加患者的損傷，另一方面會(huì)增加并發(fā)癥（如氣胸和出血）的發(fā)生率[7]，影響穿刺的操作和結(jié)果，采用逐步穿刺法，即穿刺時(shí)采用分次進(jìn)針，可以在穿刺途徑中調(diào)整針尖走行的方向，特別是位于下肺中央或者底部穿刺路徑較長或者隨呼吸活動(dòng)度較大的結(jié)節(jié)性病灶（小于3cm），應(yīng)盡量避免企圖單次進(jìn)針直接穿刺至病灶。

圖3 為逐步法穿刺的示意圖示穿刺針走行偏內(nèi)側(cè)，有可能穿刺至肺門部血管，為調(diào)整穿刺針方向后再次掃描的橫斷位圖像，穿刺針穿刺至肺門部直徑約2.0cm的病灶中央，可以準(zhǔn)確判斷穿刺針與病灶的位置（A級(jí)），病理結(jié)果為腺癌。

3.3 本研究的局限性

現(xiàn)有的研究認(rèn)為，小于0.8cm而且沒有腫瘤特異征象的孤立性肺結(jié)節(jié)，可以推薦通過長期隨訪的方式進(jìn)行觀察，而并不將穿刺活檢作為首選的檢查方法[8]。同時(shí)低劑量CT篩查對(duì)于0.5cm以下的肺部結(jié)節(jié)存在一定的漏診率，而對(duì)于大于0.5cm的病灶，可以很好地顯示[9-10]，本組病灶最大直徑8.5cm，最小直徑0.7cm，平均直徑3.2cm，均大于0.5cm，因此，對(duì)于小于0.5cm以下的病灶是否適用低劑量CT掃描引導(dǎo)下的穿刺仍然需要進(jìn)一步研究。同時(shí)，本組病例數(shù)較少，而且無體重明顯超重者，因此，忽略了身高體重因素對(duì)圖像質(zhì)量的影響，可見，低劑量CT掃描還存在一定的局限性。

4 結(jié)論

低劑量CT引導(dǎo)下的胸部病變穿刺活檢技術(shù)是隨著胸部低劑量CT篩查技術(shù)的發(fā)展而產(chǎn)生的，盡管相對(duì)于常規(guī)CT下的穿刺活檢方法并無明顯的差異，但卻明顯地降低了CT引導(dǎo)時(shí)對(duì)患者的輻射劑量，是一種安全有效的方法，值得推薦。

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