張麗瑛 陳少清 蔡樹河

（1 福建省第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2 福建省中醫(yī)藥大學，福建 福州 350004）

筆者自2009年9月至2011年3月以來,應用小續(xù)命湯治療缺血性卒中30例,同時與常規(guī)西藥對照組作對照研究,取得了較好的效果。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

本組60例缺血性卒中均符合1996國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組:中風病診斷與療效評定標準中的病名診斷標準;及符合《1995年全國第四次腦血管病學術會議制訂的診斷標準》并有頭顱CT或MRI檢查的確切診斷。排除出血性腦血管病;格拉斯哥昏迷量表評分≤7分;嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭。中風病定義:①主癥:半身不遂,神識昏蒙,言語賽澀或不語,偏身感覺異常,口舌歪斜;②次癥:頭痛,眩暈,瞳神變化,飲水發(fā)嗆,目偏不瞬,共濟失調(diào);③起病方式:急性起病,發(fā)病前多有誘因,常有先兆癥狀;④發(fā)病年齡:多在40歲以上。具備兩個主癥以上,或一個主癥兩個次癥,結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診;不具備上述條件,結合影像學檢查結果亦可確診。

中醫(yī)證類診斷:(參照國家“十五”科技攻關課題(2001BA701A12a)擬訂的辨證分型)風痰瘀阻、痰熱腑實證、痰熱內(nèi)閉證、痰濕蒙神證、氣虛血瘀、陰虛風動證。

1.2 臨床資料

本組病例中:男32例,女28例;年齡41～78歲,平均年齡58.0歲;病程5h～6d。

隨機分為兩組,治療組30例,對照組30例。兩組年齡、性別、病程及神經(jīng)功能缺損之間評分無明顯差異(P＞0.05),有可比性。基礎生命征及生化影像輔助檢查:①神志、語言、肢體運動、感覺功能、體溫、舌象、脈象、血壓;②物理檢查:ECG、TCD、顱腦CT;③血尿便常規(guī),血液生化,血流變學。亦無明顯差異(P＞0.05),有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組

給予常規(guī)西藥治療,即口服腸溶阿斯匹林,曲美他嗪,靜滴馬來酸桂哌齊特注射液,依拉達奉等,加強支持療法,維持水電解質(zhì)平衡,必要時給予氧氣吸入,合并高血壓、糖尿病者均給予適當藥物治療。

1.3.2 治療組

在上述處理基礎上加服小續(xù)命湯加味:麻黃9g,防己9g,人參9g,黃芩9g,桂心9g,甘草9g,杏仁9g,川芎9g,芍藥9g,附子9g,防風12g,生姜6g。

每日1劑,水煎成200mL,分2次口服或鼻飼。兩組均以14d為1療程,治療1個療程后分別觀察臨床療效、血脂狀態(tài)、CT等變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

1.5 療效評定標準

根據(jù)1995年全國第四屆腦血管病學術會議制訂的《腦卒中神經(jīng)功能缺損程度評分標準》,于出院前進行神經(jīng)功能缺失(NISS)評分。基本治愈:NISS評分減少90%～100%,病殘程度0級;顯著進步:NISS評分減少48%～90%,病殘程度1～3級;進步:NISS評分減少8%～48%;無變化:NISS評分減少或增加在15%以內(nèi)。

2 治療結果

2.1 兩組療效比較

治療組總有效率為90.0%,對照組為73.3%,兩組比較有顯著性差異(P＜0.05),說明前者療效優(yōu)于后者,見表1。

表1 兩組治療對于神經(jīng)功能缺損的療效比較[例(%)]

2.2 治療組不同癥型療效比較

盡管樣本量比較小,但從結果可以發(fā)現(xiàn)風痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風動、痰熱腑實證,痰熱內(nèi)閉證型,各型總顯效率分別為83.3%、100%、87.5%、50.0%、33.3%、16.7%,說明小續(xù)命湯加味協(xié)定方對風痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀型療效好,對痰熱腑實證,痰熱內(nèi)閉證型療效稍差,見表2。該發(fā)現(xiàn)說明可增大樣本量繼續(xù)研究。

表2 不同證型的療效比較[例(%)]

2.3 兩組治療前后血脂變化比較

血脂異常增高是動脈粥樣硬化(AS)發(fā)病危險因素之一,降低血中過高的總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)以及載脂蛋白B100(Apo-B100),提高高密度脂蛋白(HDL-C)、載脂蛋白A1(Apo-A1)和Apo-A/Apo-B比值的水平,有利于預防AS。

用血脂酶法測定TC、LDL-C、HDL-C和Apo-A/Apo-B的比值,發(fā)現(xiàn)治療組與對照組在用藥前各項檢測指標均無顯著性差異,兩組具可比性,用藥后兩組比較,給藥組TC、TG、LDL-C和Apo-A/Apo-B的比值明顯低于對照組,而HDL-C則明顯高于對照組,治療組治療后血脂參數(shù)較治療前均有明顯改善(P＜0.05);說明小續(xù)命湯具有明顯的調(diào)脂和抗動脈粥樣硬化的作用。見表3。

表3 兩組治療前后血脂變化比較

3 討 論

中風病是以中老年為多發(fā)的急性腦血管病。病機是由于肝腎虧虛,氣血逆亂,產(chǎn)生風、火、痰、瘀,導致臟腑陰陽失調(diào),腦脈痹阻或血溢腦脈之外所引起的腦髓神機受損[1-3]。臨床以突然昏仆、半身不遂、言語謇澀或不語、口舌歪斜、偏身麻木為主癥;又稱腦卒中。

根據(jù)卒中肝腎本虛,內(nèi)虛邪中、本虛標實的病理特點,“痰、瘀、風”阻滯臟腑經(jīng)絡,肝腎虧虛、氣血郁滯為其病理轉歸,治療上總以扶正固本、益氣行血、祛風化痰行瘀為準則。

《景岳全書·非風》中指出:“凡病此者,多以素不能慎,或七情內(nèi)傷,或酒色過度,先傷五臟之真陰……陰虧于前而陽損于后,陰陷于下而陽乏于上,以致陰陽相失,精氣不交,所以忽爾昏憒,卒然仆倒”,認為內(nèi)風在陰虛的同時,亦有陽虛。為此,當有溫陽之必要。特別是隨著年齡的增長,人體進入中老年期,陽氣會逐漸虧耗,如孫思邈謂:“人年五十以上,陽氣日衰,損與日至?！蹦I為先天之本,藏真陰而寓真陽,為水火之宅,腎火蒸化腎水,以滋養(yǎng)五臟之陰,使之滋潤而不燥,水火既濟,陰平陽秘,生化無窮。腎氣漸衰,不能蒸化陰液,無力溫煦和激發(fā)推動臟氣轉運是老年病發(fā)生的體質(zhì)基礎。因此振奮元陽、滋補腎陰,扶正驅邪為本期治則方案[4]。

“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋……”一身之陽充盛,則陽能衛(wèi)外,腠理致密,以御外邪之侵襲;溫煦臟腑,激發(fā)五臟六腑和腦的功能活動;升舉清陽,祛瘀阻之痰濁,啟蒙蔽之神志;通達四肢,則風火痰瘀閉阻之筋經(jīng)脈絡,就能起廢應用。人之生長壯老,皆由陽氣為之主,精血津液之生成,皆由陽氣為之化[5-7]。

故《金匱要略》云“大氣一轉,其氣乃散”,唐代啟玄子王冰提出“益火之源,以消陰翳”,對臨床上心腦血管疾病運用溫運陽氣法則提供了理論依據(jù)?！缎∑贩健分靶±m(xù)命湯”即為溫通法治療卒中的代表方。

《醫(yī)學正傳》謂“本方用附子,以其稟雄壯之資,而有斬關奪將之勢,能引人參輩并行于十二經(jīng),以追復散失之元陽;又能引麻黃、防風、杏仁輩發(fā)表、開腠理,以驅散在表之風寒;……此急則治其標……”我院卒中單元小組據(jù)臨床經(jīng)驗分析認為:參附扶先后天之陽氣,桂心引火歸元,陽復陰回,氣復返則生,四肢百脈血運可通;防風、麻黃、杏仁行氣分,宣肅宗氣、祛風開腠理;川芎行血分以熄風散瘀;芩芍斂陰降火,以制附桂之熱;杏仁、生姜、防己溫肺利水化痰(《卒中單元實施手冊》)[8]。

《金匱要略》曰:“病痰飲者,當以溫藥和之”。參附、麻黃,杏仁、生姜振奮陽氣,促進肺、脾、腎三臟氣化,溫化痰邪,祛風通絡,如“離照當空,陰霾自散”。

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云:“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣而不能流,溫則消而去之”歸、芍、芎入血分,“陽化氣、陰成形”具溫經(jīng)行血通絡,養(yǎng)血滋陰作用,取陰中求陽之意,使氣形相補相生;張景岳言:“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭”。此陰陽相濟之妙用也。

根據(jù)陰陽互根和水火既濟理論,年老體衰之人,陰虛的同時,常兼有陽虛。由于陰不足而不能潤降虛火,故亢而動風;陽不足而不能蒸津以上騰,生化無源,故陰虧益加。因此,在滋陰降火以潛陽熄風的同時,投以附子、肉桂之類以引火下行,方能使陽升陰降,氣機復常;陽旺陰潤,復歸平衡;中風漸愈。

縱觀此方,“藥有個性之專長,方有合群之妙用”,辨證精準,立法分明,配伍精當,具扶正固本、益氣行血、祛風化痰行瘀之功效,溫運陽氣之法貫穿始終;所謂治病必求于本,明益火之原以消陰翳之理,自然功效卓著。為治療缺血卒中之有效方劑。

當然臨床辯證需與辨病緊密結合,本方對風痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀證型之缺血卒中更有效,對痰熱腑實證,痰熱內(nèi)閉證等陽熱亢盛實證明顯者,當鑒別,謹慎使用,臨床需隨證加減。

陳立峰等研究證實,續(xù)命湯2.3g/kg、7.1g/kg和23g/kg給大鼠灌胃2周,能明顯降低腦缺血大鼠腦組織含水量與腦血管通透性,使腦缺血大鼠腦組織病理變化明顯減輕,表明續(xù)命湯能改善腦部血液供應,對缺血腦組織有明顯保護作用。

高脂血癥時可增加血液黏滯度,加速腦動脈硬化的發(fā)生;是缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素之一。關建紅等[3]報道用9g/(kg·d)小續(xù)命湯煎劑灌胃可有效防止高膽固醇飲食引起的鵪鶉血漿膽固醇和甘油三酯水平的急驟升高,提示小續(xù)命脈湯有顯著降脂作用。血脂增高和脂蛋白異常與中醫(yī)之“痰”有關;小續(xù)命湯具溫陽行氣化痰之功,本實驗可見小續(xù)命湯具有調(diào)節(jié)血脂代謝紊亂,改善循環(huán),抗動脈粥樣硬化等綜合效應。對缺血性腦卒中防治具積極作用。

總之,只要辯證明晰,小續(xù)命湯對于缺血性卒中,有確切療效。清·徐靈胎《蘭臺軌范》謂:“續(xù)命為中風之主方,因證加減,變化由人,而總不能舍此以立法。”臨床可從卒中病機、證候等發(fā)病規(guī)律,治法,復方劑型,配伍用量等方面進一步探索其證治規(guī)律,把古人的寶貴經(jīng)驗繼承下來并在創(chuàng)新中發(fā)展。

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