任喜軍

（吉林省大安市安廣鎮(zhèn)新荒衛(wèi)生院，吉林 大安 131310）

抗菌藥物對預(yù)防、治療和控制外科感染，提高手術(shù)安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥，擴大手術(shù)范圍，提高治愈率起到重要作用。但是，外科感染不同于內(nèi)科感染，抗菌藥物不能完全替代外科徹底清創(chuàng)等手術(shù)處理，更不能依賴抗菌藥物而忽視手術(shù)無菌操作技術(shù)。正確合理地選擇抗菌藥物，不僅可以提高外科感染性疾病的防治效果，而且可以提高手術(shù)安全性。相反，借用抗菌藥物增強臨床“安全感”是不可取的，這會會增加致病菌對藥物的耐藥性，出現(xiàn)毒不良反應(yīng)，引起“二重感染”甚至危及生命。因此，將兩者有機結(jié)合起來，是防治外科感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

1 抗菌藥物的應(yīng)用指征

1.1 不是所有的外科感染都需要應(yīng)用抗菌藥物

在化膿性感染中，有應(yīng)用指征的是較嚴重的急性病變，如急性蜂窩組織炎、丹毒，急性手部感染，急性骨髓炎，急性腹膜炎，急性膽道感染等。而一些表淺的局限性感染，如毛囊炎、癤，傷口表面感染等則不需要應(yīng)用。但對多種特異性感染，如破傷風(fēng)、氣性壞疽等，則應(yīng)選擇有效的抗菌藥物。

1.2 必須重視正確的預(yù)防性用藥

需要預(yù)防性用藥者，包括潛在的繼發(fā)感染率較高者，如嚴重污染的軟組織損傷，開放性骨折、火器傷、腹腔臟器破裂、結(jié)腸手術(shù)或一旦繼發(fā)感染后果將十分嚴重者。手術(shù)是否預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)根據(jù)術(shù)野的局部感染或污染的程度來確定。值得一提的是，術(shù)前術(shù)后長時間使用抗菌藥物，易導(dǎo)致“二重感染”，應(yīng)引起廣大基層外科醫(yī)師的高度重視。實踐中應(yīng)該按照外科手術(shù)預(yù)防性用藥的基本原則及其抗菌藥物的選擇和給藥方法[1]，合理應(yīng)用抗菌藥物。

2 抗菌藥物的選擇

應(yīng)用抗菌藥物的前提是選用藥物需針對病原菌?，F(xiàn)代外科感染的病原菌日趨復(fù)雜，抗菌藥物品種繁多。對于究竟選擇何種藥物，理想的方法是及時采集相應(yīng)生物標本進行微生物檢查、藥物敏感試驗和血藥濃度測定，特別是在各類組織中的分布，據(jù)此選用或調(diào)整抗菌藥物。但是，微生物檢查需要一定的時間，而感染早期是治療的最佳時期，為此還需進行“經(jīng)驗性用藥”，特別對一些危重患者。其經(jīng)驗主要是來自對有關(guān)感染的認識，包括本地區(qū)、本單位的常見菌和藥敏試驗的動態(tài)情況，決定選用何種抗菌藥物。

臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)人體不同部位和其臨近組織器官的常駐菌及患者在感染化膿時膿液的顏色、氣味和質(zhì)地等因素，基本可以分析并判定感染感染由何種病原菌所致：

2.1 結(jié)合感染部位分析

病原菌既有外源性的，也有內(nèi)源性的。如皮膚和皮下組織感染，因皮膚常駐菌以鏈球菌、葡萄球菌等G+球菌居多，感染時常先入駐；腹腔、會陰部感染時，常見腸道菌群，包括厭氧菌。

2.2 參考局部情況

如鏈球菌感染，炎癥反應(yīng)明顯，易擴散，形成蜂窩組織炎、淋巴管炎等，膿液較為稀薄，有時為血性；葡萄球菌感染的化膿反應(yīng)較為明顯，膿液稠厚，易有病灶破壞；綠膿桿菌感染時，敷料易見綠染，與壞死組織共存時有霉腥味；厭氧菌感染時，因蛋白質(zhì)分解發(fā)酵，常有特殊糞臭味，有的因產(chǎn)氣而出現(xiàn)皮下氣腫。

2.3 結(jié)合病情分析

病情急劇，較快發(fā)展為低溫、低白細胞、低血壓、休克者，一般為G-桿菌感染。病情發(fā)展緩慢，以高熱為主，有轉(zhuǎn)移性膿腫者，多為葡萄球菌感染。病情遷延，口腔黏膜出現(xiàn)霉斑，對一般抗菌藥物治療反應(yīng)差，應(yīng)考慮真菌感染。

2.4 結(jié)合藥物在組織中的分布分析

臨床所用藥物敏感試驗是以血清中有效的抑菌濃度為準，并不能反映不同組織藥物的有效濃度。如由于血腦屏障的存在，腦脊液中藥物濃度往往明顯低于血清中的濃度。不同種類的抗菌藥物穿透血腦屏障的能力有明顯差別，體外實驗表明卡那霉素、多粘菌素B對顱內(nèi)感染高度敏感，但藥物基本不能進入腦脊液中。再如膽道感染常用氨芐青霉素，由于此藥可形成肝腸循環(huán)，在膽道無阻塞的情況下，膽汁中藥物濃度可高達血清濃度的數(shù)倍之多。

表1 外科常見感染致病菌及其抗菌藥物的選擇

一般情況下，當(dāng)病原菌確定后，可根據(jù)表1選擇適當(dāng)?shù)目咕幬镞M行治療。

3 抗菌藥物的使用

藥物劑量一般按體重千克數(shù)量計算，還要結(jié)合年齡、腎功、感染部位綜合考慮。對未滿月的嬰兒，腎功能尚未發(fā)育完善，老年人腎功能逐漸減退，使用一般藥物劑量，都有過量的危險，此時應(yīng)注意延長兩次用藥的時間間隔。

漿膜腔、滑膜囊等部位，抗菌藥物濃度一般只為血清濃度的一半，該部位感染時應(yīng)適當(dāng)增量。

因多數(shù)藥物從腎臟排出，尿液中的濃度常數(shù)倍于血中濃度，一般以較少劑量即可滿足尿路感染的需求，只在行透析時可加大用藥劑量。

對危重、爆發(fā)的全身感染，給藥途徑應(yīng)以靜脈為主。因外科感染多為混合感染，危重情況下可聯(lián)合用藥，較好的組合是第三代頭孢菌素+氨基糖甙類，必要加抗厭氧菌的甲硝唑。一般情況下，可單用者不聯(lián)合，可用窄譜不用廣譜。抗菌藥物應(yīng)用后，應(yīng)注意觀察其不良反應(yīng)。

術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)根據(jù)術(shù)野的局部感染或污染程度而定。

[1]中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會,中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004.