劉向東,袁斌斌,布艾加爾·哈斯木

(江蘇省南京市明基醫(yī)院,南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇南京,210019)

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè),截止到2020年,非傳染性疾病將占據(jù)我國(guó)居民死亡原因的79%,其中以冠心病為主的心血管疾病居于首位,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。有研究表明,外周大動(dòng)脈硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病和死亡密切相關(guān)[1]。對(duì)具有冠心病危險(xiǎn)因素的人群進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)、脈搏波傳導(dǎo)速度(ba-PWV)和踝臂指數(shù)(ABI)檢測(cè),使冠心病早期診斷和防治成為可能。本研究旨在通過對(duì)具有冠心病危險(xiǎn)因素人群進(jìn)行頸動(dòng)脈IMT、ba-PWV和ABI檢測(cè),探討聯(lián)合應(yīng)用指標(biāo)能否用于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的嚴(yán)重程度,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年8月～2011年4月本院心內(nèi)科門診及住院患者中曾行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者167例(間隔在2周以內(nèi))。其中男87例,女80例,年齡36～85歲,平均(65.5±5.6)歲?；颊叨鄶?shù)有罹患冠心病的危險(xiǎn)因素。冠心病危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等。原發(fā)性高血壓根據(jù)2005中國(guó)高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷,糖尿病根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)1997糖尿病診斷新建議標(biāo)準(zhǔn),血脂異常定義為總膽固醇(TC)>5.70 mmol/L和(或)低密度脂蛋白(LDL-C)>4.30 mmol/L,伴或不伴高密度脂蛋白(HDL-C)<0.80 mmol/L,目前吸煙是指在行冠狀動(dòng)脈造影檢查前1周之內(nèi)仍有吸煙患者。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為冠心病組(104例)和非冠心病組(63例)。

1.2 方法

1.2.1冠狀動(dòng)脈造影(CAG):經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈Judkins法,多方位和多角度投照行選擇性CAG,主要觀察左冠狀動(dòng)脈的左主干及其前降支、回旋支兩分支和右冠狀動(dòng)脈。以冠狀動(dòng)脈狹窄超過50%作為診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)造影結(jié)果分為:非冠心病組 63例,其中男 33例,女 30例,平均(57.3±4.5)歲;冠心病組104例,男54例,女50例,平均(68.3±5.4)歲。據(jù)所累及主要病變血管支數(shù)分為:單支病變38例,雙支病變 38例,多支病變28例。

1.2.2血管超聲檢測(cè):采用德國(guó)飛利浦公司IE33全數(shù)字化彩色多普勒超聲顯像儀,體表探頭變頻,頻率在7 MHz～10 MHz之間,由B超醫(yī)師在冠狀動(dòng)脈造影前后二周內(nèi)完成?；颊咴陟o息狀態(tài)下取平臥位,檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜一中膜厚度(IMT),檢測(cè)部位包括頸外動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉點(diǎn)、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部位及雙側(cè)頸總動(dòng)脈,連續(xù)3次測(cè)量IMT取平均值。規(guī)定IMT≤0.9 mm為頸動(dòng)脈IMT正常,IMT>0.9 mm為頸動(dòng)脈IMT增厚。

1.2.3 ba-PWV、ABI檢測(cè):由專人負(fù)責(zé)操作,應(yīng)用歐姆龍全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀VP-1000對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)。維持檢測(cè)室室溫25℃左右,檢測(cè)前病人平臥休息5 min,連續(xù)測(cè)量3次取平均值,每次間隔5 min,取3次測(cè)量的平均值。ba-PWV取雙側(cè)肢體測(cè)量中的高值,ABI取雙側(cè)中的低值進(jìn)行分析。判斷標(biāo)準(zhǔn):周圍動(dòng)脈硬度正常值為ba-PWV<1 400 cm/s;ba-PWV≥1 400 cm/s為患者有周圍動(dòng)脈硬化;ABI≥0.9為正常值(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)),ABI<0.9表示患者有患下肢動(dòng)脈硬化阻塞的可能。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)量血管硬化指標(biāo)(ba-PWV、IMT、ABI),并記錄其冠脈造影結(jié)果。

2 結(jié)果

與非冠心病組相比,ABI、IMT、ba-PWV 3個(gè)檢測(cè)指標(biāo)單一應(yīng)用時(shí),單支病變 P值皆>0.05,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,只有雙支和多支支病變時(shí)P值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),故單一應(yīng)用時(shí)對(duì)早期、單支冠脈病變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。當(dāng)3個(gè)檢測(cè)指標(biāo)中ABI、IMT、ba-PWV均異?；蛉我?指標(biāo)為異常,單支病變組正常、異常患者例數(shù)與非冠狀動(dòng)脈組正常、異常例數(shù)相比差異明顯(P<0.01),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 單一應(yīng)用指標(biāo)結(jié)果表(例)

表2 聯(lián)合應(yīng)用指標(biāo)結(jié)果表(例)

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性病變,ABI是診斷外周動(dòng)脈缺血的最佳無(wú)創(chuàng)指標(biāo)。Lekakis等[2]結(jié)果顯示,ABI值<0.9在非冠心病、單、雙支病變及3支病變患者中的比例分別為5%、11%、17%和30%,ABI值與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。頸動(dòng)脈IMT在一定程度上可以反映動(dòng)脈粥樣病變的范圍和程度[3]。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度IMT是指頸動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜平滑肌層的厚度,已證實(shí)超聲檢測(cè)的IMT與組織病理檢查有很好的一致性[4]。IMT與心腦血管疾病發(fā)病率有密切關(guān)系,早前Holaj等[5]表明頸動(dòng)脈IMT值與冠脈病變支數(shù)顯著正相關(guān),并能較好的預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生。ba-PWV是較靈敏的評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性的指標(biāo),ba-PWV檢測(cè)作為非侵入性手段之反映了動(dòng)脈僵硬度。Yamashina等[6]表明ba-PWV的增加與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度呈顯著正相關(guān),是冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7]。杜麗根等[8]研究表明嚴(yán)重病變組和雙支病變組明顯高于單支病變組和對(duì)照組,與本研究結(jié)果一致,可見ba-PWV可用于估測(cè)冠心病的危險(xiǎn)程度。

本研究對(duì)冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)是行CAG,但CAG是有創(chuàng)檢查,但存在滯后性、費(fèi)用昂貴且不適合隨訪,有些患者不能接受。無(wú)創(chuàng)的檢查首選運(yùn)動(dòng)平板,但年老的、急性冠脈綜合征的患者往往不能耐受運(yùn)動(dòng)平板,且有一定的危險(xiǎn)性。對(duì)于有高血壓、糖尿病高血脂及吸煙史等危險(xiǎn)因素的患者,可通過了解頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、髖總動(dòng)脈和肱動(dòng)脈等外周血管病變行超聲檢查,測(cè)其IMT和斑塊數(shù)目可間接反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度[9]。ba-PWV、ABI作為反映動(dòng)脈硬化程度的無(wú)創(chuàng)指標(biāo),與多種血管硬化性疾病的早期發(fā)生、病理進(jìn)展及預(yù)后密切相關(guān);本研究顯示單一指標(biāo)對(duì)對(duì)早期、單支冠脈病變無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。故將ba-PWV、ABI與頸動(dòng)脈IMT等指標(biāo)結(jié)合起來綜合分析對(duì)單支、早期冠脈病變有預(yù)測(cè)價(jià)值,可以早期發(fā)現(xiàn)單支病變等較早期及輕度冠脈病變。結(jié)合臨床表現(xiàn)作為診斷、評(píng)估冠心病的重要信息,具有無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低、安全等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)存在外周動(dòng)脈粥樣硬化的非冠心患者群積極采取預(yù)防措施,如調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等治療,可預(yù)防及治療冠心病。

綜上所述,除了通過年齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素推測(cè)冠心病的可能性外,聯(lián)合應(yīng)用ba-PWV、ABI、IMT綜合評(píng)估動(dòng)脈硬化的程度,也是預(yù)測(cè)冠心病發(fā)病的獨(dú)立指標(biāo)。

[1] 吳娜瓊,王立清,陳旭華,等.高齡老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變的造影特點(diǎn)分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(1):17.

[2] Lekakis JP,Papamichael C,Papaioannou TG,et al.Intima-media thickness score from carotid and femoral arteries predicts the extent of coronary artery disease:intima-media thickness and CAD[J].Int J Cardiovasc Imaging,2005,21(5):495.

[3] 翟麗華,王沙燕,梁 旭,等.氨氯地平逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚作用與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因型的相關(guān)性[J].中華心血管病雜志,2008,36(6):510.

[4] Skilton MR,Sé rusclat A,Sethu AH,et al.Noninvasive measurement of carotid extra-media thickness:associations with cardiovascular risk factors and intima-media thickness[J].JACC Cardiovasc Imaging,2009,2(2):176.

[5] Holaj R,Spacil J,Pet rasek J,et al.Relation of the thickness of the intima and media of the common carotid artery,atherosclerotic plaque in the carotids and manifestations of at herosclerosis in the vessels of t he lower ext remity in comparison to coronary atherosclerosis[J].Cas Lek Cesk,1998,137(23):716.

[6] Yamashina A,Tomiyama H,Arai T,et al.Brachialankle pulse wave velocity as marker of arherosclerotic vascular damage and cardiovascular risk[J].Hypertens Res,2003,26(8):615.

[7] Vlachopoulos C,Aznaouridis K,Stefanadis C.Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness:a systematic review and meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol,2010,55(13):1318.

[8] 杜麗根,邱 健,阮云軍,等.肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2010,14(1):48.

[9] 歐 寧.老齡高血壓患者脈壓與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度的相關(guān)研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2007,11(1):80.