于 澤 蔡志平 崔成立 董樂樂

（1 內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2 內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

有些患者的寰椎穩(wěn)定性差，由于頸部處于中立或屈曲位時(shí)寰椎會(huì)發(fā)生前移，只有當(dāng)頸部極度后伸時(shí)寰椎才能復(fù)位。這樣的患者手術(shù)后由于寰椎經(jīng)常處于前下方移位位置，但患者為了保持頭顱的中立位，下部頸椎一定出現(xiàn)代償性前凸從而達(dá)到平衡，長(zhǎng)時(shí)間后頸椎后部韌帶、肌肉等組織發(fā)生攣縮，從而形成永久性頸椎前凸，即所謂的“鵝頸”畸形[1]。對(duì)這類患者施行后路手術(shù)則較為困難。因此，經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)前路螺釘內(nèi)固定術(shù)在臨床上應(yīng)運(yùn)而生，這樣的手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是：對(duì)于需要進(jìn)行寰樞椎前路減壓和融合術(shù)的患者，只需要一次手術(shù)即可完成，患者減少了手術(shù)的負(fù)擔(dān)和手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。因此，這種手術(shù)方法有很大的臨床上應(yīng)用價(jià)值。目前盡管對(duì)前、后路寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)己經(jīng)進(jìn)行了許多的研究，但有些方面仍有待進(jìn)一步研究：比如生物力學(xué)方面，經(jīng)前路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)穩(wěn)定性的研究；關(guān)于經(jīng)前路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)的植骨問題；中國(guó)人前路寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用解剖方面等都有待進(jìn)行深入的研究和發(fā)展。近年來，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者從解剖、生物力學(xué)特性、臨床診斷和治療對(duì)寰樞椎及寰樞關(guān)節(jié)進(jìn)行了一系列的研究，同時(shí)取得了一些進(jìn)展[2]，但關(guān)于寰樞椎的具體骨學(xué)特點(diǎn)，寰樞椎的骨學(xué)數(shù)據(jù)的測(cè)量等還有爭(zhēng)議，所得結(jié)果差異較大，對(duì)經(jīng)寰樞椎進(jìn)行螺釘內(nèi)固定手術(shù)指導(dǎo)作用分歧較大，同時(shí)也不能給人工寰樞關(guān)節(jié)的制作有參考意義的標(biāo)準(zhǔn)，不能為臨床寰樞椎手術(shù)處理提供依據(jù)。關(guān)于寰樞椎尤其是樞椎體的報(bào)道有不少研究，而寰樞椎側(cè)方結(jié)構(gòu)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，為此我們進(jìn)行了關(guān)于寰椎側(cè)方結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)研究，結(jié)合寰樞椎固定術(shù)時(shí)前后路手術(shù)的骨學(xué)特征分別進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)對(duì)寰樞椎的韌帶進(jìn)行了解剖學(xué)觀察和測(cè)量，為寰樞椎關(guān)節(jié)脫位診斷、寰樞椎骨折手術(shù)及人工寰椎關(guān)節(jié)的制作等提供解剖學(xué)依據(jù)。因此本研究結(jié)合寰樞椎的基礎(chǔ)解剖學(xué)研究，從骨學(xué)標(biāo)本上為切入點(diǎn)，進(jìn)行較為精確的數(shù)據(jù)測(cè)量及分析，為人工寰齒關(guān)節(jié)各部件參數(shù)的大小、手術(shù)操作的安全性和簡(jiǎn)便性等提供了基礎(chǔ)，以期為國(guó)人體質(zhì)調(diào)查、骨科寰樞椎手術(shù)螺絲釘內(nèi)固定術(shù)及人工關(guān)節(jié)的制作積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

寰樞椎螺釘內(nèi)固定前手術(shù)入路的解剖學(xué)測(cè)量材料與方法：包頭醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室及包醫(yī)一附院骨科研究所收集的成年人寰樞椎干燥標(biāo)本42例，不分種族，性別，年齡，外觀排除畸形和破損。長(zhǎng)度測(cè)量采用精度為0.02mm的游標(biāo)卡尺，用精度為0.1度的量角器測(cè)量角度，所有數(shù)據(jù)均經(jīng)同一人測(cè)量2次，取平均值計(jì)算。

1.2 寰樞椎前路手術(shù)相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)測(cè)量結(jié)果

1.2.1 寰椎側(cè)塊結(jié)構(gòu)的測(cè)量

寰椎側(cè)塊下關(guān)節(jié)面橫徑和矢徑分別為（16.01±1.31）mm和（16.15±1.24）mm；寰椎側(cè)塊前方中部高度為（17.48±1.58）mm；寰椎下關(guān)節(jié)面傾斜度為（21.36±4.14）°，見表1。

表1 寰椎側(cè)塊結(jié)構(gòu)的測(cè)量

1.2.2 樞椎體及其上關(guān)節(jié)面的測(cè)量

樞椎體的橫徑和矢徑分別為（18.59±3.16）mm、（15.93±3.11）mm；樞椎體前方高度和后方高度結(jié)果為（18.51±2.81）mm、（15.08±3.72）mm；樞椎上關(guān)節(jié)面（SASA）橫徑和矢徑為（16.32±1.46）mm、（17.25±1.49）mm，見表2。

表2 樞椎上關(guān)節(jié)面的橫徑和前后徑的測(cè)量結(jié)果

1.3 寰樞椎關(guān)節(jié)的韌帶觀測(cè)量

1.3.1 寰椎橫韌帶的觀測(cè)

寰椎橫韌帶的長(zhǎng)度平均為（19.72±2.42）mm（14.52～26.18mm），男性寰椎橫韌帶明顯細(xì)而長(zhǎng)，韌帶的中部最細(xì)。寰椎橫韌帶位于椎管前方，齒突后方，是連于寰樞椎之間的一條有力的韌帶，它起于寰椎兩側(cè)塊之間，冠狀面上呈“十”字形，寰椎橫韌帶除了有橫形束帶纖維外，它還有較小的垂直束帶附于齒突后方上、下處。韌帶截面積為（12.56±3.35）mm2。寰椎橫韌帶是維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)，它能使齒突穩(wěn)定在寰椎前弓后的齒突凹內(nèi)，對(duì)保持寰樞椎關(guān)節(jié)的完整性有重要的意義。

1.3.2 齒突翼狀韌帶的觀測(cè)

齒突翼狀韌帶平均長(zhǎng)度為（10.92±3.55）mm，截面為橢圓形，面積為（3.16±1.04）mm2。齒突翼狀韌帶的起點(diǎn)為齒突的背外側(cè)，呈對(duì)稱地斜向外上方向行走，其終點(diǎn)止于枕髁的內(nèi)側(cè)面。另外齒突翼狀韌帶的分類有以下兩種方法：按照其纖維的走行分布，可分為五型:即分散型；部分連結(jié)型；完全連結(jié)并覆蓋齒突尖型；完全連結(jié)不覆蓋型；完全連結(jié)和分散型的混合型。按纖維的走向進(jìn)行分類，可分為三型即尾顱型、水平型和顱尾型。在枕頸部作屈或者伸運(yùn)動(dòng)時(shí)遭受軸向旋轉(zhuǎn)暴力作用時(shí)，由于齒突翼狀韌帶的組織學(xué)特性，從而決定其抗拉性能較小，外傷時(shí)易于損傷，韌帶最易斷裂。由于其走行方向?yàn)樾毕蛏?，因此兩?cè)的韌帶在水平面形成的投影成145.5°～183.5°。

2 討 論

2.1 關(guān)于前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定手術(shù)，到目前為止，經(jīng)前路寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)在臨床上應(yīng)用較少，它只是作為后路寰樞椎融合術(shù)失敗后的一種補(bǔ)救手術(shù)。但是對(duì)于那些伴有延髓壓迫癥狀的寰樞椎病變患者，例如齒突骨折長(zhǎng)期不能愈合的患者、顱底凹陷癥、上頸椎區(qū)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，C1前弓與椎體腫瘤以及不能復(fù)位的寰樞椎脫位等情況時(shí)，常常需要行前路齒突切除減壓術(shù)，減壓以后的上頸椎不穩(wěn)定需要由二期后路融合手術(shù)解決，這樣的患者需要做兩次手術(shù)，且在達(dá)到骨性融合前需要長(zhǎng)時(shí)間的頭頸部制動(dòng)。但這樣的患者如果采用前路經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)，則可于切除齒狀突后直接進(jìn)行寰樞椎融合，不僅減少了手術(shù)次數(shù)，而且還由于手術(shù)后立即獲得了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，且可縮短頭頸部制動(dòng)的時(shí)間。不僅如此，另外還有人[3]發(fā)現(xiàn)約20%患者由于存在椎動(dòng)脈的變異，如椎動(dòng)脈行徑扭曲、高置、椎弓峽部薄弱等變異，致使至少一側(cè)寰樞椎不適宜進(jìn)行后路螺釘固定術(shù)。而前路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)，從局部解剖學(xué)方面考慮，與Magerl手術(shù)比較，螺釘?shù)膹铰冯x外側(cè)的椎動(dòng)脈相對(duì)較遠(yuǎn)，不容易損傷椎動(dòng)脈，從而提高了手術(shù)的安全性。因此，前路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)還會(huì)有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.2 前路寰樞關(guān)節(jié)經(jīng)ALM下螺釘固定術(shù)中螺釘置入要點(diǎn)是：術(shù)前測(cè)量ALM螺釘置入時(shí)的外偏角、后傾角，測(cè)量螺釘軌道長(zhǎng)度的最大值及最小值，雖然這些測(cè)量結(jié)果并不一定能真實(shí)反映手術(shù)中螺釘?shù)臉?biāo)準(zhǔn)徑路。對(duì)于螺釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)方式的選擇，據(jù)螺釘進(jìn)入點(diǎn)及鉆入方向有兩種方式，一種是經(jīng)樞椎LM下方，螺釘進(jìn)入點(diǎn)在VBA的外側(cè)緣與C1AA下緣上方各4mm處，鉆頭向后、向上、向外鉆入，經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)中部進(jìn)入寰椎側(cè)塊，這樣的手術(shù)方法需要選擇合適長(zhǎng)度的螺釘，且螺釘?shù)闹睆綖?.5mm，由骨松質(zhì)處鉆入。另外一種方法是經(jīng)VBA前下緣中點(diǎn)兩側(cè)各1mm處，鉆頭分別向外、向后鉆入，經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進(jìn)入ALM，至ALM上關(guān)節(jié)面處的骨皮質(zhì)停止，選擇合適長(zhǎng)度的螺釘，且螺釘?shù)闹睆綖?.5mm，沿松質(zhì)骨擰入。在我們的研究中，經(jīng)過對(duì)骨骼標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的測(cè)量，測(cè)量了從螺釘進(jìn)入點(diǎn)至SASA中點(diǎn)的長(zhǎng)度、外傾角和后傾角，這些數(shù)據(jù)也就是手術(shù)中螺釘?shù)臉?biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度、外偏角和后傾角，與其他人的[4]測(cè)量相比較，顯示螺釘最大外偏角稍大些，這可能與體型差異有關(guān)。而經(jīng)前路寰樞關(guān)節(jié)經(jīng)VBA螺釘固定的螺釘置入標(biāo)準(zhǔn)外傾角、后傾角與其他資料[5]測(cè)量結(jié)果為小，這可能與我們所選用的測(cè)量方法的不同有關(guān)。另外，該手術(shù)的主要并發(fā)癥為螺釘穿破SASA，從而可能會(huì)損傷到寰枕關(guān)節(jié)，因此手術(shù)需在C型臂X線監(jiān)視下進(jìn)行，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 在對(duì)寰樞椎的橫突孔與VA的關(guān)系的研究中我們發(fā)現(xiàn)，VA在第1到6頸椎的橫突孔內(nèi)走行，由于寰樞椎橫突孔上下形成的“橫突孔管”的走行方向變化比較大，因而在上部分頸椎橫突孔處VA的扭曲程度比較大。AxTF有一定的外傾角和后傾角，VA走行在此段內(nèi)形成了向外的膨出和迂曲，因而更容易受橫突孔及周圍結(jié)構(gòu)的影響。由于VA的這一解剖學(xué)特點(diǎn)，可能是VA供血不足的原因之一。尤其是在頭部向一側(cè)過度旋轉(zhuǎn)時(shí)，缺血癥狀會(huì)更加重，即可出現(xiàn)臨床上常見的眩暈、頭昏、摔倒、幻聽幻視及枕部疼痛等癥狀，體檢也也可出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)眩暈或猝倒，以及指壓寰椎橫突時(shí)旋頭試驗(yàn)陽性等體征。我們通過對(duì)VA的橫突孔及骨性管道的近似測(cè)量，對(duì)估計(jì)VA上行過程中的扭曲程度可以進(jìn)行初步的判斷，另外在VA造影檢查中，對(duì)照其走行角度變化也有一定的參考價(jià)值。在寰樞椎手術(shù)中解剖VA時(shí)也應(yīng)注意這個(gè)特點(diǎn)，以免損傷了椎動(dòng)脈。

盡管目前對(duì)經(jīng)前、后路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)的工作己經(jīng)做了許多的研究，但在以下方面仍有待進(jìn)一步研究：例如在經(jīng)前路寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)，寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的生物力學(xué)方面的研究；經(jīng)前路寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)的植骨問題；對(duì)中國(guó)人前、后路寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用解剖研究等方面仍有等進(jìn)行進(jìn)一步深入的研究。

3 結(jié) 論

寰樞關(guān)節(jié)前路手術(shù)時(shí)，螺釘?shù)拈L(zhǎng)度、外偏角和后傾角等都適合國(guó)人使用。

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