聶 皎 李 青 李 娜 云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院老年病科 650011

慢性心力衰竭是心血管系統(tǒng)常見疾病之一，也是導(dǎo)致患者死亡的原因之一，抑郁癥是一種與情緒障礙有關(guān)的精神性疾病，而抑郁癥與心衰關(guān)系已有許多文獻(xiàn)報道。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，慢性心力衰竭患者抑郁和焦慮障礙發(fā)生率高達(dá)31%～77%［1］，主要與慢性心衰病程長、預(yù)后差、需反復(fù)住院、患者生活質(zhì)量顯著下降和家庭負(fù)擔(dān)重有關(guān)。不良情緒可導(dǎo)致多系統(tǒng)植物神經(jīng)功能紊亂，產(chǎn)生各系統(tǒng)軀體癥狀，如失眠、心律失常、微小血管或氣道痙攣和胃腸動力障礙等，使原有心衰癥狀表現(xiàn)更為復(fù)雜和難治。筆者對住院的慢性心衰伴抑郁癥患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行抗抑郁治療，并進(jìn)行臨床對比研究，旨在觀察抗抑郁治療對心功能及近期預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集昆明市中醫(yī)醫(yī)院老年病科確診的慢性心力衰竭患者167例。男96例，女71例，年齡65～89歲，平均年齡78.4歲。抑郁癥的診斷符合中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)［CCMD－3］的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。其評分采用漢密頓抑郁量表17項(xiàng)版本進(jìn)行測試，同時進(jìn)行抑郁自評量表（self－rating depression scale，SDS）評分。確定為抑郁癥患者71例，男37例，女34例，年齡65～89歲，平均年齡77.2歲，病程5個月～9年。其中冠心病26例，高血壓心臟病17例，肺心病23例，心肌炎和心肌病5例，按照紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級18例，Ⅲ級29例，Ⅳ級24例。隨機(jī)分為治療組36例，對照組35例，兩組患者在年齡、性別、病因構(gòu)成、病程、心功能分級及并發(fā)抑郁的程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)治療，包括應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β－受體阻滯劑、強(qiáng)心藥及血管活性藥物等；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服鹽酸氟西?。ㄉ唐访賾n解）20mg／d，連服6周。

1.3 觀察指標(biāo) 71例患者治療前、后均檢查血、尿常規(guī)、血生化（鉀、鈉、氯、肝、腎功能及心肌酶）、心電圖，應(yīng)用SDS量表對患者進(jìn)行心理測評，測評由專職人員嚴(yán)格按常規(guī)完成；應(yīng)用超聲心動圖對患者的心功能指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）進(jìn)行測量；進(jìn)行出院后隨訪，了解6個月內(nèi)再入院率情況。對比治療前、后抑郁癥狀和心功能的改善情況，并記錄藥物的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

167例老年慢性心功能不全患者中伴抑郁癥71例，發(fā)生率為42.5%，其中輕度抑郁42例，中重度抑郁29例；冠心病心衰抑郁癥的發(fā)生率41.9% （26／62），肺心病心衰抑郁癥的發(fā)生率48.9% （23／47），高血壓伴心力衰竭者抑郁癥的發(fā)生率41.5% （17／41），其他原因致心衰抑郁癥的發(fā)生率29.4%（5／17）。

2.1 兩組患者住院時間及治療前、后SDS評分變化 見表1。

表1 兩組住院時間及治療前、后SDS評分變化（）

表1 兩組住院時間及治療前、后SDS評分變化（）

注：t＝11.575，P＜0.01。

組別 n 住院時間（d） 治療前（SDS評分）治療后（SDS評分34.73±3.7對照組 3530.6±4.8 54.64±6.07治療組 3623.1±3.2 56.29±5.04）41.82±5.47

2.2 治療前、后射血分?jǐn)?shù)比較 見表2。

表2 兩組治療前、后射血分?jǐn)?shù)比較（）

表2 兩組治療前、后射血分?jǐn)?shù)比較（）

注：t＝9.437，P＜0.01。

組別 治療前 治療后治療組 40.31±5.0254.17±4.16對照組 41.07±3.4148.56±3.25

2.3 治療后兩組半年內(nèi)再入院率比較 完成6個月隨訪者治療組31例，對照組30例。再入院者治療組16例（51.6%），對照組20例（66.7%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 藥物不良反應(yīng) 治療組36例中有2例在服藥期間出現(xiàn)惡心、食欲減退，2例出現(xiàn)乏力，1例出現(xiàn)頭暈癥狀，繼續(xù)服藥癥狀未見加重，無其他不良反應(yīng)。對照組35例中有1例出現(xiàn)乏力，2例出現(xiàn)惡心。

3 討論

慢性心功能不全可伴發(fā)抑郁癥，是由于神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)和腦部慢性缺氧引起的精神障礙和神經(jīng)癥狀。其病因有以下學(xué)說：（1）隨著基礎(chǔ)和臨床研究的深入，心功能不全已不再被認(rèn)為是單純血流動力學(xué)障礙。也包括一系列神經(jīng)體液因子的激活，使心功能不全進(jìn)一步發(fā)展。神經(jīng)體液因子的激活常與焦慮、抑郁等心理活動有密切關(guān)系。神經(jīng)體液因子通過血管收縮、心臟后負(fù)荷和心肌耗氧增加以及血管痙攣等因素，加重肺淤血，誘發(fā)急性左心功能衰竭；（2）冠狀動脈硬化學(xué)說：冠狀動脈硬化引起心肌缺血缺氧，心臟不能向腦部輸送足夠的血液。導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，引起腦功能障礙，產(chǎn)生神經(jīng)、精神癥狀；（3）血氧含量改變學(xué)說：動脈血氧含量及氧飽和度下降引起腦缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)、精神癥狀［2］。本文結(jié)果提示，對CHF伴抑郁癥的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用氟西汀抗抑郁治療，不僅使抑郁癥狀明顯緩解，也明顯改善患者心功能，降低再入院率，且未見明顯不良反應(yīng)?？挂钟糁委煾纳艭HF伴抑郁癥患者心功能的機(jī)制可能為：（1）降低患者的抑郁水平，使患者依從性提高；（2）改善患者的心理狀態(tài)，調(diào)節(jié)患者的自主神經(jīng)功能，從而改善心肌缺血，減少心律失常的發(fā)生；（3）改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)；（4）抗抑郁藥本身可能具有調(diào)節(jié)免疫作用，另外可通過降低患者的抑郁水平達(dá)到調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和免疫的功能［3］。

［1］ 鄭安琳.心衰伴抑郁患者的診斷和治療〔J〕.中國醫(yī)學(xué)論壇報，2009，6（2）：C2.

［2］ 楊菊賢，蔡文瑋.心血管疾病患者中抑郁和焦慮障礙的軀體癥狀〔J〕.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2002，14（1）：46－47.

［3］ Leonard BE.The immune system，depression and the action of antidepressants〔J〕.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，2001，25（4）：767－780.