林小芳 黃格 黃先玲

【中圖分類號】R723 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672－3783(2011)07－0148－02

【摘要】目的提高患者的生活質(zhì)量，幫助患者維持其機(jī)體、情感、精神、職業(yè)和社會行為能力處于最佳狀態(tài)。方法對34例晚期癌癥病患者，從基礎(chǔ)護(hù)理、控制疼痛、飲食護(hù)理及家屬的心理安撫等方面實(shí)施臨終護(hù)理。結(jié)果緩解了患者的痛苦，使其安寧的走完人生的最后旅程。結(jié)論臨終關(guān)懷是一項(xiàng)艱巨而高尚的工作，作為醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要，因人而宜的做好臨終關(guān)懷工作，充分顯示臨終關(guān)懷的溫暖和力量。

【關(guān)鍵詞】 晚期癌癥；臨終關(guān)懷；關(guān)懷教育；生活質(zhì)量

臨終關(guān)懷在我國屬新領(lǐng)域，高等醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)方案中缺少系統(tǒng)的臨終關(guān)懷知識和能力的課程。臨終關(guān)懷是一項(xiàng)高尚而艱巨的工作，它體現(xiàn)了人道主義精神，需要護(hù)士具有崇高的職業(yè) 道德 、高度的責(zé)任感和同情心、良好的修養(yǎng)和素質(zhì)，熟練的技術(shù)。臨終關(guān)懷對我們是一個新課題，我們應(yīng)該接受有關(guān)專業(yè)性教育，從生 理學(xué) 角度，使患者處于舒適的狀態(tài)；從心理學(xué)角度，使患者由死亡的恐懼中解脫出來；從 社會 學(xué)角度，指導(dǎo)患者理解自己生命的意義；從 倫理 學(xué)角度，使患者認(rèn)識到生命價(jià)值和質(zhì)量，保持人的尊嚴(yán)。

一 臨床資料

2010年10至2011年6月共34例，男28例，女6例，年齡32~86歲，其中胃癌3例，肺癌10例，食道癌2例，直腸癌2例，肝癌8例，胰腺癌1例，膽囊癌2例，鼻咽癌5例，住院時(shí)間20~135天。所有患者均根據(jù)病情給予綜合性對癥支持治療，患者入院后均有不同程度的心理反應(yīng)。

二 臨終關(guān)懷教育

2.1將臨終關(guān)懷列為培訓(xùn)項(xiàng)目，使護(hù)士能充分認(rèn)識臨終關(guān)懷的意義，掌握臨終關(guān)懷的護(hù)理操作技能、心理護(hù)理技巧；提高護(hù)士與患者及家屬的溝通能力，提高臨終關(guān)懷護(hù)理質(zhì)量。學(xué)習(xí)與死亡有關(guān)的法律、宗教、家庭等問題的處理。

2.2定期進(jìn)行臨終關(guān)懷講座，介紹國內(nèi)外臨終關(guān)懷的新動向、新技術(shù)。

2.3給予護(hù)士身心支持：

2.3.1加強(qiáng)護(hù)士對人生與死的正確認(rèn)識，正確理解死亡的價(jià)值和意義，從而解除護(hù)士對死亡的恐懼和避諱，減輕其在工作中與死亡隨時(shí)接觸的心理壓力，樹立正確的臨終關(guān)懷職業(yè)理念。

2.3.2隨時(shí)給予心理咨詢，對于護(hù)士在臨終關(guān)懷工作中產(chǎn)生的恐怖、緊張、抑郁等心理問題給予及時(shí)的幫助，使之及時(shí)得到調(diào)適。

2.3.3邀請心理專家定期開展心理講座，講授常用的心理調(diào)適和心理治療方法，使護(hù)士能始終保持良好的心理狀態(tài)，做好臨終關(guān)懷工作。

三 針對患者的病痛及各種癥狀，給予專業(yè)化的治療，最大限度地減輕患者的疼痛，給予身心的全面照顧，包括生理、心理及社會的需求。

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理精心護(hù)理是減輕臨終患者各種不適和痛苦的基礎(chǔ)。

3.1.1 飲食護(hù)理臨終患者一般都體質(zhì)消瘦，營養(yǎng)不良，應(yīng)給患者提供高熱量、高蛋白質(zhì)飲食以補(bǔ)充營養(yǎng)。采取各種措施，如：飯前散步，以增進(jìn)食欲；少量多餐，給予濃縮、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及其他必須的營養(yǎng)素；保持進(jìn)食環(huán)境舒適、清潔、安靜；鼓勵家屬送一些患者喜愛的食物；飯前適當(dāng)控制惡心和疼痛；可吃一些辛辣調(diào)味品或飲少量酒，以增進(jìn)食欲；不能進(jìn)食的患者可行靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)。

3.1.2 口腔護(hù)理極度衰弱的患者由于免疫功能低下，易發(fā)生口腔感染。要求每日飯后及睡前刷牙漱口，并用朵貝爾液或淡鹽水含漱，保持口腔清潔；給口腔軟食，少量多餐，忌進(jìn)過硬、過粗、過冷、過熱和辛辣食物；口腔潰瘍疼痛，可給2%利多卡因噴霧，或加維生素B12至潔維樂制成混懸液分次含服；禁忌煙、酒的刺激；如出現(xiàn)口腔感染，則需行口腔分泌物培養(yǎng)，并按培養(yǎng)結(jié)果用藥，常見霉菌感染可用霉菌素10萬μ/ml，并改3%蘇打水含漱。

3.1.3 皮膚護(hù)理臨終患者衰退竭的體質(zhì)和長期臥床極易導(dǎo)致褥瘡發(fā)生，而且褥瘡一旦形成，會迅速擴(kuò)展。保證定時(shí)擦洗，及時(shí)更換衣物、被褥，保持床單、衣服清潔、平整、干燥和無渣屑，每天按摩受壓處、采用各種皮膚保護(hù)等方法有利于降低褥瘡發(fā)生率或減輕損害程度。首先應(yīng)預(yù)防發(fā)生褥瘡。如病情許可，定時(shí)扶患者坐起。長期臥床患者，應(yīng)設(shè)翻身卡，按時(shí)為患者更換體位；對極度消瘦者，尾骨處墊以水枕，必要時(shí)用氣墊或水袋將骶尾部懸空，以防受壓；對尿失禁的患者，準(zhǔn)備足夠的尿布，隨時(shí)更換，如為男性患者可使用有帶的保鮮袋，綁在陰莖上，隨時(shí)觀察，及時(shí)撤走。每次便后清洗外陰?；蚩尚袑?dǎo)尿術(shù)。鼓勵患者多飲水，預(yù)防泌尿系感染；局部皮膚出現(xiàn)潮紅時(shí)，可用紅花酒精按摩或涂予曼秀雷敦薄荷腦軟膏；局部皮膚出現(xiàn)皸裂時(shí)，可涂以龍膽紫，使形成一層保護(hù)膜，并有消炎作用；如褥瘡已經(jīng)形成，更要消除局部壓力，按傷口換藥處理，可用達(dá)克寧粉或盧薈汁，濕潤燒傷膏等，防止復(fù)加感染。

3.1.4 疼痛的護(hù)理疼痛是晚期癌癥最常見的合并癥，持續(xù)性的疼痛不僅影響患者的正常生活，而且引起患者嚴(yán)重的心理變態(tài)，特別是當(dāng)疼痛持續(xù)時(shí)間長而且逐漸加重時(shí)，患者常失去生存的希望。經(jīng)常聽到患者講：“對死亡不怕，就怕疼痛折磨”，所以患者對疼痛的恐懼超過對死亡的恐懼。由于這種恐懼及隨之而來的抑郁，會使痛閾下降，就是輕微的疼痛，患者都感到難以忍受，從而影響患者的情緒，加重病情。晚期腫瘤患者70%左右以疼痛為主訴，其中50%屬于劇烈疼痛［1］， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決患者的痛苦甚為重要。在疼痛管理中，應(yīng)突出以患者為中心的思想，體現(xiàn)人文關(guān)懷。

3.1.4.1 疼痛的心理護(hù)理：首先對患者的疼痛要給予同情和理解，進(jìn)行心理安慰、鼓勵，使其從精神上擺脫恐懼感，有效配合治療。鼓勵患者說出自己的痛苦，及時(shí)準(zhǔn)確地了解患者疼痛的特點(diǎn)、部位、誘發(fā)因素，迅速采取有效措施，減少患者痛苦。另外，對一些因害怕用藥成癮的患者拒絕用藥時(shí)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，鼓勵用藥緩解疼痛。

3.1.4.2 按時(shí)給藥：止痛藥應(yīng)當(dāng)有規(guī)律地按時(shí)給藥，而不是按需給藥——即只在疼痛時(shí)給藥。使疼痛在尚未開始或剛開始時(shí)便得到控制，這樣不僅能避免劑量的逐漸增大，還可減少患者心理上對疼痛的恐懼感，取得更好的療效。

3.1.4.3 按階梯給藥：WHO建議癌痛治療選用鎮(zhèn)痛劑必須從弱到強(qiáng)三個階梯進(jìn)行。對于輕度疼痛的患者選用第Ⅰ階梯解熱鎮(zhèn)痛類藥物，中度疼痛應(yīng)用第Ⅱ階梯弱阿片類藥物，重度疼痛選用第Ⅲ階梯強(qiáng)阿片類藥物。臨床上本科常用以下口服給藥止痛療法：輕度疼痛，采用第Ⅰ階梯藥物，消炎痛25mg/次，4～6h1次；中度疼痛，先試用Ⅰ階梯藥物2～3d，無效者改用或加用Ⅱ階梯藥物，曲馬多緩釋膠囊100mg/次，12h1次；重度疼痛，先試用Ⅰ＋Ⅱ階梯藥物1～3d，無效者改用Ⅲ階梯或Ⅰ＋Ⅲ階梯藥物，美施康啶，2次/d。對焦慮、失眠者，睡前加服安定，以達(dá)更好的止痛效果。

四 臨終患者的心理護(hù)理

終末期是癌癥發(fā)展中的一個特殊階段，病情逐漸惡化，死亡越來越近。此時(shí)患者對死的恐懼和對生的渴求非常強(qiáng)烈，產(chǎn)生了一系列復(fù)雜的心理反應(yīng)。終末期護(hù)理更強(qiáng)調(diào)的是對患者的心理護(hù)理，而語言交流則是心理護(hù)理的重要手段。

4.1臨終患者的心理極為敏感、復(fù)雜，對人格、友誼、尊嚴(yán)倍加珍視，對護(hù)士的一言一行更為注目，因此要求護(hù)士必須擁有高尚的道德品質(zhì)，精湛嫻熟的技術(shù)，和藹可親的笑容，才會贏得患者的信賴。護(hù)士講話時(shí)要語氣溫和親切，富有同情心，使患者處于關(guān)懷、體貼、慰籍之中。

4.2 對患者的變態(tài)心理要雍容大度，克制忍耐，切忌發(fā)生口角沖突，應(yīng)耐心安撫，并從病情出發(fā)，進(jìn)行勸告。

4.3 尊重患者和家屬的意思，允許患者保留自己的生活方式，患者和家屬參與醫(yī)療、護(hù)理計(jì)劃的制定。

4.4幫助患者理解生命的價(jià)值和意義，擺脫對死亡的恐懼和不安，而平靜地死去，并始終保持患者的尊嚴(yán)。

4.5 臨終患者家屬的心理護(hù)理，在國外有喪親服務(wù)小組，在患者死亡后一年內(nèi)，經(jīng)常給家屬寄同情卡、隨防信或電話隨防等，為喪親家屬提供關(guān)懷服務(wù)，收到良好的效果［2］。家屬的精神痛苦會影響患者的情緒變化，使患者癥狀加重，因此要做好親屬的工作，促進(jìn)親屬的心理適應(yīng)，幫助患者與家屬共同渡過難關(guān)。 對于部分家屬來說，死亡是更大痛苦的開始，許多人會因?yàn)橛H人的去世而嚴(yán)重影響工作和生活，甚至精神長期得不到恢復(fù)，這些人同樣需要給予死亡教育，對家屬憂傷的安撫和關(guān)心，幫助其家庭正常生活的恢復(fù)。

討論：晚期腫瘤患者的癥狀有的可以用藥物來解決，但必須有更多細(xì)致的臨床護(hù)理才是臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)，也是減輕臨終患者各種不適和痛苦的重要手段。臨終關(guān)懷的發(fā)生發(fā)展是社會進(jìn)步和歷史發(fā)展的必然，但只有提高醫(yī)服人員的認(rèn)識，才能確實(shí)有效落實(shí)臨終關(guān)懷的各種措施，使患者最后能安祥、滿意地到達(dá)生命的終點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

［1］ 韋麗鶴.《晚期腫瘤患者的臨終關(guān)懷》［J］.河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999年22期

［2］ 王莉，李緒珍，程顯山.危重監(jiān)護(hù)病房的喪親服務(wù)［J］.國外醫(yī)學(xué) 護(hù)理學(xué)分冊，2001，20（5）：237

作者單位：529500 廣東陽江市人民醫(yī)院