黃先玲 林小芳 關(guān)金華 鐘番香

【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672－3783(2011)07－0143－01

【摘要】目的探討經(jīng)頸外深靜脈置管術(shù)在臨床應(yīng)用的可行性。方法通過(guò)對(duì)30例乳腺癌術(shù)后化療患者采用經(jīng)頸外靜脈置管方法，其中24例經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置管，經(jīng)左側(cè)頸外靜脈置管5例，30例全部成功。結(jié)果：30例乳腺癌術(shù)后順利地完成化療。結(jié)論頸外靜脈留置針穿刺成功率高，靜脈炎發(fā)生率低，操作安全、簡(jiǎn)單，患者痛苦小，易于接受，可提高乳腺癌化療患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】頸外靜脈 置管 乳腺癌 化療 護(hù)理

化療是惡性腫瘤患者主要的治療手段之一，大多數(shù)化療藥物需通過(guò)靜脈注入，而反復(fù)多次的穿刺及藥物外滲造成的局部損傷，不但使患者感到疼痛不適，更使患者產(chǎn)生了抵觸治療的不良情緒，給臨床工作增加了不少的工作量。隨著J形導(dǎo)引鋼絲的應(yīng)用，頸外靜脈置管成功率顯著提高，現(xiàn)已成為可供應(yīng)用的中心靜脈置管的方法之一。我科于2009年4月～2010年12月對(duì)30例乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行頸外靜脈置管術(shù)，成功率高，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料本組30例，女性，年齡25～72歲，其中單側(cè)乳腺癌28例，雙側(cè)乳腺癌2例，經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置管24例，經(jīng)左側(cè)頸外靜脈置管5例，留置導(dǎo)管時(shí)間為7～30d。

1.2 材料艾貝爾中心靜脈導(dǎo)管(含導(dǎo)管、導(dǎo)絲、擴(kuò)創(chuàng)管、尖刀片、消毒刷、紗布)，長(zhǎng)度為20cm,貝朗公司一次性使用18G靜脈留置針，無(wú)菌敷料。

1.3 穿刺置管方法患者仰臥，選擇頸外靜脈較充盈的一側(cè)，頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下穿刺。若頸外靜脈不充盈或不明顯時(shí)，可讓患者深吸氣后屏氣，或在鎖骨上緣壓迫頸外靜脈，使其充盈。穿刺部位選在鎖骨中點(diǎn)上方3～4cm頸外靜脈充盈旁開(kāi)2～5mm皮膚處，先以貝朗18G留置針穿刺進(jìn)針，與皮膚呈15°～30°與其平行潛行0.5～1cm，再進(jìn)入頸外靜脈。見(jiàn)針芯有回血或判斷進(jìn)入頸外靜脈后，用左手拇指和食指輕輕向前旋外套管，確保外套管進(jìn)入血管內(nèi)，然后將外套管順著血管方向送入血管內(nèi)。拔出針芯，用左手拇指迅速堵住外套管口，防止空氣進(jìn)入和血液流出。經(jīng)套管置入“J”型導(dǎo)絲(彎頭朝向心臟方向)，深度約15cm，順導(dǎo)絲退出套管，套入擴(kuò)創(chuàng)管順導(dǎo)絲方向行擴(kuò)創(chuàng)，擴(kuò)創(chuàng)深度為0.5～1cm(以不傷及頸外靜脈為宜)。退出擴(kuò)創(chuàng)管后，將中心靜脈導(dǎo)管尖端套入導(dǎo)絲尾端，輕輕旋轉(zhuǎn)將其送入靜脈，按導(dǎo)管上厘米刻度確定導(dǎo)絲深度，一般置管長(zhǎng)度為14～18cm，再拔出導(dǎo)引鋼絲，連接注射器，由導(dǎo)管抽出血液，再次證實(shí)無(wú)誤。再次消毒穿刺點(diǎn)覆蓋無(wú)菌敷貼。

2 護(hù)理

2.1 做好宣教工作在操作前，首先要做好患者的思想工作，消除他們的緊張情緒，讓患者了解經(jīng)頸外靜脈置管的目的和注意事項(xiàng)，積極配合護(hù)士進(jìn)行操作。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作每日輸液前用碘酒、酒精嚴(yán)格消毒接頭處，隔日更換一次敷料，密切觀察局部有無(wú)紅、腫、疼痛等情況，對(duì)于皮膚較敏感的患者每日更換敷料，以防過(guò)敏反應(yīng)引起局部皮膚的瘙癢及破潰增加感染機(jī)會(huì)，加強(qiáng)導(dǎo)管的無(wú)菌護(hù)理，可有效減少血栓性靜脈炎的發(fā)生［1］。

2.3保持中心導(dǎo)管通暢每次輸液完畢后必須采用正壓封管及合理使用封管液，封管液一般采用25～125u/mL的肝素鹽水2～5mL，小兒用肝素鈉溶液濃度為0.5～25u/mL，老年人及高凝血狀態(tài)選用的肝素液濃度要高些，對(duì)于出血性疾病不適宜肝素溶液封管者可采用生理鹽水，每4小時(shí)封管1次。

2.4 預(yù)防導(dǎo)管栓塞當(dāng)患者劇烈咳嗽、用力排便、憋氣時(shí)，中心靜脈壓波動(dòng)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞時(shí),可嘗試把血塊吸出來(lái)或使用激尿酶或其他溶劑清除堵塞,不可將血塊沖入上腔靜脈內(nèi)。同時(shí)要防止導(dǎo)管扭曲、受壓。

2.5 預(yù)防空氣栓塞靜脈空氣栓塞極少見(jiàn)，但它卻是中心靜脈置管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦輸液裝置脫落，空氣將隨著患者的呼吸快速進(jìn)入血液，造成肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重后果。因此護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)更換液體，并仔細(xì)檢查輸液裝置的各個(gè)連接點(diǎn)，進(jìn)行妥善固定，使其不漏氣，不易脫落。如發(fā)生空氣栓塞，立即采取頭低足高，左側(cè)臥位，予以面罩吸氧，抽吸含氣的血液。

2.6 防止導(dǎo)管脫落對(duì)于長(zhǎng)期置管者應(yīng)注意預(yù)防導(dǎo)管脫出，在更換敷貼時(shí)要從下往上揭，并注意觀察導(dǎo)管刻度，若有滑出，切忌再送管。對(duì)于躁動(dòng)不安、不合作者應(yīng)給其進(jìn)行約束，以防將導(dǎo)管拔出。

3 討論

經(jīng)頸外靜脈置管穿刺成功后護(hù)理的要點(diǎn)在于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，密切觀察局部情況，掌握正確封管方法，妥善固定導(dǎo)管，保持接頭處于封閉狀態(tài)，每次查房應(yīng)檢查接頭處是否有松動(dòng)現(xiàn)象，防止銜接處脫落，避免發(fā)生空氣栓塞和液體滲漏等并發(fā)癥。

經(jīng)頸外靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)：(1)操作簡(jiǎn)單，易學(xué)：這種穿刺的穿刺點(diǎn)在頸外靜脈，比較直觀，穿刺成功率高，熟悉靜脈穿刺者經(jīng)短期訓(xùn)練后均可進(jìn)行操作，各級(jí)醫(yī)院均可開(kāi)展。(2)并發(fā)癥少：無(wú)血胸、氣胸及神經(jīng)、動(dòng)脈、胸導(dǎo)管及氣管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，因易于止血，對(duì)有嚴(yán)重凝血障礙尤其在接受抗凝治療的患者仍可穿刺。(3)患者易于接受：由于進(jìn)針只在皮下，損傷小，痛苦小，而且穿刺時(shí)體位要求低，頸不必過(guò)伸，只需要患者頭略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)即可。與貴要靜脈置管比較，貴要靜脈置管出現(xiàn)移位后，患者改變體位和肢體位置還會(huì)造成輸液滴速減慢或不滴，增加護(hù)理工作量，影響患者治療。頸外靜脈置管移位后不受體位改變而影響輸液速度。而頸外靜脈輸液速度明顯高于貴要靜脈，可隨輸液速度的要求進(jìn)行調(diào)整，又便于觀察局部有無(wú)異?，F(xiàn)象，給護(hù)理工作帶來(lái)方便，也利于患者治療，提高了患者滿意度。(4)費(fèi)用相對(duì)較低：經(jīng)頸外靜脈穿刺可用普通深靜脈導(dǎo)管，價(jià)格相對(duì)較低，穿刺成功率高。(5)坐位穿刺：經(jīng)頸外靜脈穿刺置管可以選取坐位穿刺，這是其他穿刺路徑所不能達(dá)到的。

因此，經(jīng)頸外靜脈置管，具有操作安全、并發(fā)癥少、留置時(shí)間長(zhǎng)、患者樂(lè)于接受等優(yōu)點(diǎn)，是一條安全、有效的靜脈通道，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］ 梁坤輝,馬保新.經(jīng)頸外靜脈穿刺行中心靜脈置管法157例報(bào)告.福建醫(yī)藥雜志,2004,26

作者單位：529500 廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院