陳衛(wèi)紅 鄭九生 張寶珍 彭凱欣 茍永玲 陳寧寧 林琴

（江西省婦幼保健院 南昌330006）

缺氧所致的胎兒窘迫、新生兒窒息是圍產(chǎn)期威脅胎兒、新生兒安全的重要并發(fā)癥，因窒息缺氧導(dǎo)致多器官損害、新生兒缺血缺氧性腦病及其傷殘的發(fā)生已日益受到重視。據(jù)統(tǒng)計(jì)，7%～15%圍產(chǎn)兒死亡和兒童神經(jīng)損害是由于分娩時(shí)缺氧所致[1]。我們通過測(cè)定足月胎兒臨產(chǎn)時(shí)的羊水乳酸水平，探討羊水乳酸在早期預(yù)測(cè)胎兒窘迫中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本研究收集了2006年4月～2010年1月在我院陰道分娩的孕37～41+6足月單胎頭位產(chǎn)婦，臨產(chǎn)前B超胎兒發(fā)育正常，將產(chǎn)程中出現(xiàn)不良胎監(jiān)圖形130例和羊水糞染87例作為觀察組，將產(chǎn)前正常胎監(jiān)圖形、羊水清且有良好結(jié)局的新生兒240例作為對(duì)照組，用生化儀以干化學(xué)法測(cè)定羊水及新生兒臍動(dòng)脈血乳酸水平，采臍血同時(shí)取樣做胎兒的血?dú)夥治觥４a(chǎn)過程中進(jìn)行全程胎心監(jiān)護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨產(chǎn)前B超檢查提示羊水過多或羊水過少；（2）有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥如重度貧血、心肺肝腎疾病、糖尿病等；（3）有妊娠并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等。

1.2 樣本采集

1.2.1 羊水采集 所有觀察對(duì)象于宮口開大3 cm以上時(shí)常規(guī)消毒外陰、陰道，用干棉球拭凈陰道及宮頸分泌物，未破膜者行人工破膜，對(duì)胎膜已破且發(fā)現(xiàn)羊水糞染者行陰道檢查時(shí)用手輕輕上推頭后經(jīng)陰道用5 mL注射器吸取羊水3 mL，離心10 min后取其上清液10 μL。

1.2.2 臍血采集 胎兒娩出后，立即鉗夾約20 cm長(zhǎng)的臍帶。用肝素化的2.5 mL塑料注射器抽取臍動(dòng)脈血1 mL，密封后即行血?dú)夥治觯ǖ聡?guó)Rapid1ab348血?dú)夥治鰞x），乳酸檢測(cè)采用美國(guó)BeckmanLX20WG全自動(dòng)生化儀。

1.3 測(cè)定方法 用生化儀以干化學(xué)法測(cè)定羊水、臍動(dòng)脈血漿乳酸值及臍血pH值。

1.4 不良胎兒監(jiān)護(hù)圖形的診斷標(biāo)準(zhǔn) 不良胎心宮縮圖（CTG）分為：（1）持續(xù)性胎心動(dòng)水平異常，包括胎心動(dòng)過速（＞160 bpm）或過緩（＜120 bpm），持續(xù) 10 min；（2）反復(fù)發(fā)生的輕中度變異減速，包括：無(wú)論胎心率下降幅度如何，只要持續(xù)時(shí)間＜30 s，或無(wú)論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，只要胎心率80 bpm以上，或胎心率最低點(diǎn)在 70～80 bpm，持續(xù)時(shí)間 ＜60 s；（3）重度變異減速，胎心率可降至 60 bpm，持續(xù)時(shí)間 ＞60 s；（4）胎心基線異常：基線變異性降低，無(wú)增速或伴減速。

1.5 胎兒窘迫及新生兒窒息的診斷 以臍動(dòng)脈血pH＜7.20診斷胎兒窘迫[2]。新生兒出生時(shí)1 min或5 min Apgar評(píng)分≤7分診斷為新生兒窒息。

1.6 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分別進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組羊水、臍血乳酸水平和臍血pH的比較羊水Ⅰ度及Ⅱ度糞染而胎兒監(jiān)護(hù)正常的病例羊水乳酸值與對(duì)照組比較，差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05）；而羊水Ⅲ度糞染病例的羊水及臍血乳酸水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），臍動(dòng)脈血pH也明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 各組羊水臍血乳酸水平和臍血pH的檢測(cè)結(jié)果 (±S) mmol/L

表1 各組羊水臍血乳酸水平和臍血pH的檢測(cè)結(jié)果 (±S) mmol/L

組別 n 羊水乳酸值 臍血乳酸值 臍血pH值對(duì)照組 240 7.20±0.88 3.12±0.55 7.25±0.04羊水Ⅰ度糞染 41 7.27±0.80 2.74±0.29 7.31±0.06羊水Ⅱ度糞染 27 7.75±2.01 3.14±0.57 7.25±0.07羊水Ⅲ度糞染 19 11.11±2.62 5.37±0.53 7.11±0.08

2.2 胎兒監(jiān)護(hù)改變與羊水乳酸、臍血pH的關(guān)系觀察組中異常CTG 130例，心動(dòng)過速41例，輕度變異減速46例，胎心基線異常23例，重度變異減速20例，其中胎心基線異常和重度變異減速的產(chǎn)婦羊水乳酸水平、新生兒臍血乳酸值顯著升高，與正常CTG、心動(dòng)過速及輕度變異減速比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 胎兒監(jiān)護(hù)改變與羊水臍血乳酸、臍血pH的關(guān)系 (±S) mmo1/L

表2 胎兒監(jiān)護(hù)改變與羊水臍血乳酸、臍血pH的關(guān)系 (±S) mmo1/L

胎兒監(jiān)護(hù)圖形類別 n 羊水乳酸值 臍血乳酸值 臍血pH值正常CTG 240 7.20±0.88 3.12±0.55 7.25±0.04異常CTG 心動(dòng)過速 41 7.33±1.32 3.09±0.51 7.27±0.04輕度變異減速 46 7.41±1.76 3.10±0.48 7.28±0.09胎心基線異常 23 9.92±1.30 5.97±0.53 7.11±0.08重度變異減速 20 10.01±1.17 6.13±0.42 7.14±0.05

2.3 臍血pH值與羊水乳酸水平的關(guān)系 觀察組中，以新生兒臍血pH值＜7.20診斷胎兒窘迫57例，其中17例出現(xiàn)新生兒窒息，轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）4例，其羊水乳酸水平為（10.76±1.12）mmo1/L，較新生兒臍血pH≥7.20者的羊水乳酸水平（7.34±0.41）mmo1/L明顯升高，差異有顯著性（P ＜0.05）。

3 討論

胎兒主要通過葡萄糖進(jìn)行代謝。正常情況下，有充足的氧氣供應(yīng)，胎兒進(jìn)行有氧代謝。葡萄糖通過糖酵解途徑，分解發(fā)生CO2和H2O，并釋放出大量能量，CO2和H2O很容易通過胎兒胎盤循環(huán)予以清除。因此，當(dāng)各種因素導(dǎo)致胎盤循環(huán)障礙或胎兒胎盤氣體交換不足而發(fā)生缺氧時(shí)，CO2在血液中的濃度增加，致pH值下降，形成酸中毒。發(fā)生低氧血癥時(shí)，胎兒可進(jìn)行一系列代償，通過交感神經(jīng)的興奮，分泌腎上腺兒茶酚胺及皮質(zhì)醇，使血壓升高，心率加快，胎兒體內(nèi)血液再分配以滿足重要臟器的血氧供應(yīng)。當(dāng)缺氧繼續(xù)發(fā)展，則迷走神經(jīng)興奮，動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量下降，致使心臟等臟器功能受損，中樞神經(jīng)功能抑制，進(jìn)而胎動(dòng)減少，胎心發(fā)生明顯變化，出現(xiàn)缺氧缺血性腦病，甚至胎死宮內(nèi)。目前普遍采用的電子胎心監(jiān)護(hù)及對(duì)羊水形狀的觀察，雖對(duì)嚴(yán)重的宮內(nèi)缺氧起到了一定的預(yù)報(bào)作用，但由于存在較高的假陽(yáng)性率和不能反映胎兒對(duì)缺氧不同程度代償?shù)哪芰?，?dǎo)致了一些不必要的干預(yù)，在一定程度上增加了剖宮產(chǎn)率[3]。

有學(xué)者提出，胎兒宮內(nèi)窘迫或嚴(yán)重的新生兒窒息是由于氣體交換機(jī)制受損，導(dǎo)致低氧進(jìn)行性加重、高碳酸血癥，胎兒、新生兒處于明顯的代謝性酸中毒狀態(tài)。代謝性酸中毒時(shí)，高濃度的氫離子可使蛋白質(zhì)變性，低pH可抑制輔酶Ⅰ的再氧化和神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，促進(jìn)自由基的形成，使溶酶體通透性增加，甚至破裂，造成溶酶體中水解酶的釋放，從而加重神經(jīng)元損傷[4]。Penrice等[5]發(fā)現(xiàn)，窘迫胎兒腦組織中乳酸水平直接關(guān)系到其出生后有無(wú)神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。乳酸是該狀態(tài)的特異性生化指標(biāo)[6]，乳酸是無(wú)氧代謝的終產(chǎn)物，在缺氧或氧供不足時(shí)，葡萄糖分解生成丙酮酸并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為乳酸和H+，同時(shí)生成2分子ATP。正常情況下，乳酸/丙酮酸保持一個(gè)比較穩(wěn)定(10:1)的比例，缺氧時(shí)血乳酸值可升高[7]。而臍血乳酸升高時(shí)，羊水乳酸也隨之變化，胎兒缺氧時(shí)羊水乳酸水平升高，并隨缺氧程度的加重而明顯上升，羊水乳酸水平能夠反映胎兒循環(huán)中的血乳酸水平，羊水乳酸值測(cè)定對(duì)胎兒窘迫的診斷有一定臨床價(jià)值。張海鷹等報(bào)道，以活躍期羊水乳酸值＞8.9 mmo1/L為異常值來診斷胎兒窘迫發(fā)生的敏感性，特異性陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為61.9%、88.2%[8]。

分娩時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)的目的是及時(shí)阻斷缺氧對(duì)胎兒的損害，同時(shí)也避免對(duì)胎兒進(jìn)行不必要的干預(yù)。作為無(wú)氧代謝的終產(chǎn)物，乳酸的測(cè)定更直接地反映了胎兒代謝性酸中毒的程度，從而為我們確定胎兒在宮內(nèi)的缺氧程度、評(píng)估胎兒的預(yù)后提供了可靠的依據(jù)[9]。本研究結(jié)果顯示，胎心基線變異不良、重度變異減速及羊水Ⅲ度糞染與羊水乳酸升高密切相關(guān)。一般來說，臨床上認(rèn)為產(chǎn)時(shí)如胎心率持續(xù)≥160 bpm，尤其是≥180 bpm，或≤100 bpm，并伴羊水Ⅱ度或Ⅲ度糞染可診斷胎兒窘迫。然而，臨床上更多見的是產(chǎn)程中出現(xiàn)Ⅰ度、Ⅱ度羊水糞染合并不良CTG圖形，如同時(shí)結(jié)合羊水乳酸測(cè)定有助于提高胎兒窘迫預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，是一種有效、準(zhǔn)確的診斷胎兒窘迫的方法。隨著對(duì)胎兒缺氧后的代謝變化及組織損傷機(jī)理的不斷探討，一系列反映代謝性酸中毒的生化指標(biāo)日益受到關(guān)注，將羊水乳酸和其他生化指標(biāo)與胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合應(yīng)用以提高胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)的靈敏性及特異性，是胎兒監(jiān)護(hù)的發(fā)展趨勢(shì)。

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