邱男

（貴州省人民醫(yī)院 貴陽550002）

在急救工作中，常常會(huì)遇到一些血壓突然顯著或急劇升高，伴有心、腦、腎等靶器官的急性損害，稱為高血壓危象[1]。老年高血壓患者血壓波動(dòng)性大，在環(huán)境因素輕度變化的影響下血壓會(huì)急驟升高，極易引發(fā)心腦血管事件。及時(shí)救治老年高血壓危象患者可挽救生命，降低心腦血管病的死亡率和致殘率。我科2008～2010年對124例老年高血壓危象患者進(jìn)行急救，現(xiàn)分析報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 124例中男73例，女51例，年齡65～88 歲，就診時(shí)血壓 （200±60）/（120±20）mmHg，常見誘因包括情緒激動(dòng)、勞累、停用降壓藥物、氣候變化等。其中伴有陳舊性心肌梗死11例，伴腦出血、腦梗死后遺癥9例。臨床表現(xiàn)有：頭昏、頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視物模糊、心悸、胸悶、呼吸困難、多汗、胸痛、手足發(fā)麻、肢體偏癱、失語等。

1.2 診斷 接診嚴(yán)重高血壓患者后，仔細(xì)詢問病史和體格檢查，盡快鑒別高血壓急癥和高血壓次急癥。詢問高血壓病史、用藥情況及有無其他心腦血管疾病或腎臟疾病。測量血壓，仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)（心電圖、超聲心動(dòng)圖）、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)（頭顱CT），血化驗(yàn)檢查（血常規(guī)、血生化、超敏肌鈣蛋白T），有2例患者出現(xiàn)激烈胸腹痛，急診行胸腹部增強(qiáng)CT及血管成形術(shù)，了解器官損害程度。

1.3 治療原則 單純血壓很高，沒有癥狀也沒有靶器官急性或進(jìn)行性損害證據(jù)的慢性高血壓患者，以及因?yàn)樘弁?、緊張、焦慮等因素導(dǎo)致血壓進(jìn)一步增高的慢性高血壓患者為高血壓次急癥，使用快速起效的口服降壓藥物，逐漸降低血壓水平。應(yīng)用的藥物有卡托普利、美托洛爾、尼莫地平、呋塞米片等，必要時(shí)靜脈應(yīng)用降壓藥物。

高血壓急癥患者血壓很高，收縮壓＞210 mmHg或舒張壓＞130 mmHg，關(guān)鍵是有靶器官損害。高血壓急癥患者立即轉(zhuǎn)入急診監(jiān)護(hù)病房，快速建立靜脈通道，使用靜脈降壓藥物，上氧，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率，注意神志、瞳孔、尿量和生命體征變化。降壓的目標(biāo)是漸進(jìn)地將血壓調(diào)控到不太高水平，最大程度地防止或減輕靶器官損害。初始階段目標(biāo)是在30～60 min內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低到110～115 mmHg，或?qū)⑹鎻垑航档偷?00～110 mmHg。如果患者能夠耐受這種水平的血壓，臨床情況穩(wěn)定，則在隨后24 h內(nèi)逐步將血壓降至正常。如伴有其他急癥如主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或心力衰竭，或收縮壓＞220 mmHg、舒張壓＞120 mmHg，或平均動(dòng)脈壓＞130 mmHg，在考慮溶栓治療的情況下可降壓治療，治療24 h內(nèi)降壓不超過20%；腦出血病人在收縮壓＞200 mmHg或者舒張壓＞120 mmHg時(shí)開始小心使用降壓藥物[2]，不用任何血管擴(kuò)張劑以防加重腦水腫顱內(nèi)高壓致腦疝壓迫腦干，在6～12 h內(nèi)逐步下降，不大于25%，血壓過低會(huì)引起同側(cè)或?qū)?cè)缺血性腦梗死。蛛網(wǎng)膜下腔出血常因腦動(dòng)脈瘤破裂所致，最初應(yīng)用尼莫地平降低遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷的發(fā)生率，保護(hù)腦血管痙攣引起的腦缺血，尼莫地平靜脈注射或用胃管口服（每4小時(shí)服60 mg），共21 d，血壓控制不滿意時(shí)加用拉貝洛爾。在急性腦血管病人使用甘露醇脫水之前了解心臟和腎臟功能，使用袢利尿劑，經(jīng)以上積極處理血壓仍然維持不能耐受的高水平才考慮使用降壓藥物。急性左心衰竭選用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾聯(lián)合袢利尿劑。急性冠脈綜合征選用硝酸甘油、拉貝洛爾和艾司洛爾盡快將血壓降至正常，盡快開通病變的血管；急性腎功能衰竭選用袢利尿劑可聯(lián)合硝酸酯類藥物；嗜咯細(xì)胞瘤高血壓危象選用酚妥拉明、拉貝洛爾等藥物降壓并降至正常。主動(dòng)脈夾層選用β受體阻滯劑加血管擴(kuò)張劑，可用硝普鈉、美托洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾等[3]，使患者血壓平穩(wěn)地降至正常偏低水平。治療過程中同時(shí)積極治療原發(fā)病，去除誘因，定期采血監(jiān)測內(nèi)環(huán)境，注意水電解質(zhì)酸堿平衡，查肝腎功能，觀察神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，降壓過程中嚴(yán)密觀察靶器官功能狀況。

1.4 結(jié)果 124例老年高血壓患者中23例口服降壓藥物血壓平穩(wěn)下降，癥狀緩解，門診治療。其余患者經(jīng)靜脈降壓血壓有效降低，收入各相關(guān)科室進(jìn)一步治療。

2 討論

正常情況下，血壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能可維持流向生命器官的血流（心、腦、腎等），當(dāng)平均動(dòng)脈壓（MAP）低于60 mmHg或高達(dá)120 mmHg，腦血管量可被調(diào)節(jié)在正常范圍內(nèi)。然而，在慢性高血壓患者，自動(dòng)調(diào)節(jié)的下限可上升至MAP 100～120 mmHg，高限可達(dá)150～160 mmHg，這個(gè)范圍稱為自動(dòng)調(diào)節(jié)閥[4]。一旦血壓升高突破自動(dòng)調(diào)節(jié)閥高限則會(huì)導(dǎo)致腦血管過度灌注，出現(xiàn)腦水腫；若血壓下降到自動(dòng)調(diào)節(jié)閥下限以下，就會(huì)出現(xiàn)灌注不足。老年高血壓患者其自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受到損害，易出現(xiàn)體位性低血壓及餐后低血壓[5]。因此，對老年高血壓危象患者降壓應(yīng)緩慢，宜選用作用溫和、副作用小、服用方便的長效制劑，主要針對收縮壓，應(yīng)使收縮壓≤150 mmHg，伴糖尿病、左心功能不全或腎功能損害時(shí)收縮壓還要降低，但舒張壓要穩(wěn)定在60～70 mmHg。對伴有頸動(dòng)脈窄的老年高血壓危象患者，頸動(dòng)脈的壓力感受器已不敏感，降壓治療中必須注意體位性低血壓問題，抗交感藥和α受體阻滯劑易導(dǎo)致體位性低血壓，用藥初期就可能出現(xiàn)。

老年高血壓危象降壓治療原則上初始劑量應(yīng)比年輕人要低，老年人個(gè)體差異很大，由于肝腎功能減退代謝較慢，在治療用藥時(shí)應(yīng)逐個(gè)按反應(yīng)調(diào)整用量及降壓藥物的組合。根據(jù)降壓治療的急迫程度將老年高血壓危象分為高血壓急癥和高血壓次急癥兩大類，分類有利于臨床醫(yī)師判斷患者的臨床危險(xiǎn)程度及預(yù)后，為科學(xué)用藥提供理論依據(jù)，根據(jù)不同臨床情況和臟器功能狀況制定血壓控制目標(biāo)和用藥方案，迅速將血壓降至目標(biāo)范圍并保護(hù)靶器官功能，其中保護(hù)重要臟器功能是高血壓急癥治療的核心部分。而對于患者伴有的既往合并癥及其慢性靶器官損害的情況，是實(shí)施個(gè)體化血壓調(diào)控應(yīng)該考慮的因素。

[1]曹曉琳.老年高血壓病的診治體會(huì)[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2007,7(5):59

[2]郭樹彬,于學(xué)忠.高血壓急癥的處理及靶器官保護(hù)策略[J].中國急救醫(yī)學(xué),2009,29(1):76-79

[3]王維慧.高血壓危象合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)急癥的血壓控制[J].全科護(hù)理,2008,6(32):2 966

[4]張文武.高血壓急癥的診斷和治療[J].中國急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(10):1 118-1 120

[5]鐘華琦.老年原發(fā)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓分析[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2006,4(5):526