唐習文 童花平

（江西省高安市人民醫(yī)院 高安330800）

婦科卵巢巧克力囊腫極易引起盆腔粘連，手術(shù)創(chuàng)面常較大，術(shù)后較易形成粘連甚至導致粘連性腸梗阻。以往主要強調(diào)靠嫻熟的手術(shù)技巧來減少術(shù)后粘連的形成，但效果往往不佳，況且卵巢巧克力囊腫極易復發(fā)。本院婦科自2005年1月～2008年12月開始應用醫(yī)用幾丁糖預防卵巢巧克力囊腫手術(shù)術(shù)后腸粘連，同時觀察卵巢巧克力囊腫復發(fā)情況?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收集卵巢巧克力囊腫手術(shù)關(guān)腹前應用醫(yī)用幾丁糖預防術(shù)后粘連及復發(fā)的患者106例，年齡17～58歲，平均38.8歲。均為卵巢巧克力囊腫剔除手術(shù)。術(shù)中見無粘連者41例，Ⅰ度粘連21例，Ⅱ度粘連25例，Ⅲ度粘連12例，Ⅳ度粘連7例。

1.2 方法 取上海其勝生物材料技術(shù)研究所研制的 2%醫(yī)用幾丁糖 （pH 7.0～7.2），5 mL/支，20 mg/mL，于手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前涂抹于手術(shù)創(chuàng)面、鄰近腸管表面及周圍壁層腹膜上，對于卵巢開窗后創(chuàng)面、分離粘連后的粗糙面做重點局部涂抹。術(shù)后嚴密觀察患者全身反應情況、排氣排便情況、有無過敏表現(xiàn)、切口愈合情況、妊娠情況、有無腹痛或腹部不適癥狀，重點觀察有無腸粘連、腸梗阻以及卵巢巧克力囊腫復發(fā)情況。采用預約就診、定期復查、不定期電話訪問的方式進行隨訪，每例隨訪2年以上，以了解盆腹腔粘連及卵巢巧克力囊腫復發(fā)情況。

2 結(jié)果

106例關(guān)腹前使用幾丁糖預防腸粘連的患者，術(shù)后均未出現(xiàn)局部及全身不良反應，12～24 h恢復腸鳴音，24～36 h恢復肛門排氣，手術(shù)切口均愈合正常，無延期愈合病例。隨訪中僅有2例Ⅳ度粘連出現(xiàn)不全腸梗阻癥狀（腹脹、排便排氣不暢），經(jīng)保守治療成功未行再次手術(shù)。有2例有輕度腹部不適感，至今無因粘連性腸梗阻需再次手術(shù)的患者，有效率達到98.1%。106例患者中有生育要求且術(shù)前不孕者45例，術(shù)后正常妊娠41例，異位妊娠1例，受孕率為93.3%。106例患者中25例入院再次行腹部手術(shù)，其中18例患者因剖宮產(chǎn)、1例患者系異位妊娠、6例因子宮腺肌癥行子宮切除手術(shù)，開腹后僅有3例患者見附件區(qū)包塊為粘連包裹性積液，其余均見原手術(shù)部位及切口下腹膜光滑平整，腹腔內(nèi)臟器無粘連或Ⅱ度以下粘連。至今無1例卵巢巧克力囊腫復發(fā)。

3 討論

女性卵巢巧克力囊腫極易造成盆腔廣泛粘連，囊腫有時與直腸、乙狀結(jié)腸、子宮、膀胱、和盆壁相粘連。此特點造成術(shù)中要進行粘連分離，有時剝離范圍較大，術(shù)后極易引起鄰近臟器或腸管的再粘連。因此，術(shù)后粘連成為較常見的并發(fā)癥，嚴重的會引起粘連性腸梗阻，部分病例需要再次手術(shù)治療，給患者帶來極大的痛苦，也增加了醫(yī)療費用，而且可能對預后產(chǎn)生不良影響。并且卵巢巧克力囊腫極易復發(fā)，常導致再次手術(shù)，有效地預防術(shù)后粘連的形成及囊腫復發(fā)極其重要。形成粘連的因素很多，術(shù)后腸粘連的發(fā)生機制，目前仍以炎癥學說最為流行，多數(shù)學者概括為3步反應[1～2]：第1步反應是炎癥反應，外科手術(shù)是最常見的引發(fā)炎癥反應的刺激因素之一，其次為細菌感染；第2步反應是體腔內(nèi)的炎性滲出和纖維蛋白的沉積；第3步反應是纖維蛋白性的沉積物轉(zhuǎn)變成纖維蛋白性的組織，這其中包括成纖維細胞的侵入、膠原的形成及成熟。國內(nèi)一般將腸粘連分為四度[3]：Ⅰ度：1～2處局限輕度粘連，用手指易分離；Ⅱ度：有兩處以上Ⅰ度粘連；Ⅲ度：有廣泛的粘連，一部分分離困難；Ⅳ度：腸管相互之間或腹膜、腸系膜之間有緊密粘連，糾纏成團，分離困難。為了防治粘連，有學者曾試驗用肝素、雙香豆素等抗凝劑，防止術(shù)后腹腔滲出液中纖維蛋白沉淀凝固；也有學者使用氫化可的松抑制成纖維細胞活力；尚有設想把腸曲用腸折疊術(shù)、軟組織補片等機械的方法予以隔離，如用羊膜、右旋糖酐等，以上種種探索的效果均不滿意[4]。隨著對粘連形成機制認識的不斷深入，預防粘連形成的措施也逐步更新?lián)Q代。幾丁糖是幾丁質(zhì)衍生物之一，醫(yī)用幾丁糖是幾丁質(zhì)脫N-乙酰基后衍生的氨基葡萄糖多聚體，是由蝦殼提純的天然高分子化合物，經(jīng)脫N-乙?；偕罴庸ず笾瞥傻囊环N聚氨基葡萄糖，是一種無毒、無刺激性、無免疫抗原性、組織相容性良好、在體內(nèi)可降解吸收的新的生物材料[5]。它具有促進上皮細胞生長、抑制成纖維細胞生長的生物學特性，從而減少膠原纖維形成，達到預防粘連的目的，是一種有效、可降解的防止纖維化與粘連的彈性物質(zhì)。幾丁糖的作用機制具有下列特點[6]：（1）具有選擇促進上皮細胞、內(nèi)皮細胞生長而抑制成纖維細胞生長、誘導成纖維細胞凋亡的生物學特性，從而減少膠原纖維形成，促進組織生理性修復，抑制瘢痕形成，達到預防組織粘連的目的。（2）具有局部止血及抑制成纖維蛋白束形成作用，從而減少了因血腫機化而造成的組織粘連。（3）有潤滑作用及生物屏障作用。幾丁糖可降解，在組織間起阻隔作用，對營養(yǎng)物質(zhì)有通透性，代謝期為3周，能在體內(nèi)維持1個月，抑制了膠原纖維的分泌，從而達到生物隔離屏障作用，有效地預防腸粘連的形成。幾丁糖膠體還具有潤滑作用，亦能有效地阻止腸粘連發(fā)生。（4）具有抑制細菌的作用，可降低機體的感染機會，對革蘭氏陽性菌尤為明顯，甚至對一般抗生素難以抑制的白色念珠菌也有作用[3]。由此可見幾丁糖具有防止腸粘連形成、減輕炎癥反應的作用，同時減少了卵巢巧克力囊腫形成。

本組106例在手術(shù)關(guān)腹前使用幾丁糖預防腸粘連及巧克力囊腫復發(fā)的患者，隨訪中僅有2例Ⅳ度粘連發(fā)生不全腸梗阻，經(jīng)保守治療痊愈，無1例因發(fā)生粘連性腸梗阻而再次手術(shù)，至今無1例卵巢巧克力囊腫復發(fā)患者。106例患者中45例患不孕癥者術(shù)后42例受孕。另有25例再次行腹部手術(shù)，其中22例患者開腹后均見原手術(shù)部位及切口下腹膜光滑平整，腹腔內(nèi)臟器無粘連或Ⅱ度以下粘連，切口全部甲級愈合，僅有3例見有粘連包裹性積液，且均為有兩次以上手術(shù)史、粘連在Ⅲ度以上者。醫(yī)用幾丁糖能有效預防術(shù)后組織粘連，降低再次手術(shù)的操作難度，提高再次手術(shù)的成功率。目前我院于卵巢巧克力囊腫手術(shù)常規(guī)使用醫(yī)用幾丁糖，使患者不至于因腸粘連、腸梗阻而影響術(shù)后恢復，明顯改善了治療的效果和患者的生活質(zhì)量。

[1]Gere SD.Contemporay adhesion prevention[J].Ferti1ity and Steri1ity,1994,61:219-235

[2]陳道達,張波.腹腔粘連的形成和術(shù)中預防[C].第六屆全國胃腸外科學術(shù)會議論文匯編,2000.113-115

[3]莊會文,徐蒙,李玉舟,等.幾丁糖預防急腹癥術(shù)后腸粘連臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2003,43(36):29-30

[4]石美鑫.實用外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997.637

[5]侯春林.幾丁質(zhì)生物學特性研究[J].中國修復重建外科雜志,1993,7(2):115

[6]洪春玲.醫(yī)用幾丁糖在粘連性腸梗阻中的應用體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,13(3):347