郭 梅 楊海軍 張靜芳 董芳莉

甲狀腺微小乳頭狀癌(PMCT)是指直徑≤1cm的乳頭狀癌，由于其體積小，發(fā)病隱匿，且常與甲狀腺其他病變并存，臨床上極易漏診、誤診。PMCT雖然病灶小，但轉(zhuǎn)移早，并有一定的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率［1］。該癌早診、早治療效較好，而延誤治療將會給患者帶來不可挽回的后果。為此，本研究對84例PMCT進(jìn)行回顧性分析，旨在探討PMCT淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，提高對PMCT的認(rèn)知水平。

1 材料和方法

復(fù)閱安陽市腫瘤醫(yī)院2008年7月至2011年4月1 225例甲狀腺活檢切片，按照WHO(2004)標(biāo)準(zhǔn)診斷甲狀腺癌325例，其中乳頭狀癌271例，PMCT84例，占同期甲狀腺病變的6.86%。對84例PMCT患者的性別、發(fā)病年齡、病灶數(shù)目、有無伴發(fā)病變、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等臨床病理參數(shù)進(jìn)行分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0軟件，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PMCT占乳頭狀癌的30.99%(84/271)，其中35～55歲者占67.86%(57/84)，男女之比為1∶6.64。男11例，平均年齡51.7歲(31～68歲)，女73例，平均年齡47.4歲(21～81歲)。

2.2 84例PMCT中66例伴發(fā)甲狀腺其他病變，54例伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，3例伴有橋本氏甲狀腺炎。9例同時患有對側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，大體檢查為單發(fā)病灶，病理切片未發(fā)現(xiàn)脈管內(nèi)癌栓，未視為甲狀腺腺葉內(nèi)播散，而作為繼對側(cè)甲狀腺乳頭狀癌后該葉原發(fā)PMCT。

2.3 84例PMCT的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15.48%(13/84)，13例均有同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時伴有氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，伴有對側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。

2.4 84例PMCT中單結(jié)節(jié)病灶67例，多病灶17例。左葉34例，右葉33例。17例多病灶者均為女性，其中3例伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.5 患者的性別、發(fā)病年齡、病灶數(shù)目、有無伴發(fā)病變與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率之間的關(guān)系詳見表1。由表可見，PMCT淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與患者性別及有無伴發(fā)其他病變相關(guān)(P＜0.05);而與年齡、病灶數(shù)目無關(guān)(P＞0.05)。

表1 84例PMCT的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與其它臨床病理參數(shù)的關(guān)系［n(%)］

3 討論

有學(xué)者把男性歸為PMCT預(yù)后較差的因素之一［2］，本研究結(jié)果似支持這一觀點(diǎn)。本組11例男性PMCT中病變左葉4例，右葉7例。4例伴發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;1例右葉PMCT，左葉同時患有甲狀腺乳頭狀癌者也未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其他6例單純PMCT中5例發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，男性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為45.45%(5/11)，明顯高于女性的10.96%(8/73)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。有研究表明PMCT的發(fā)生與性激素水平有一定關(guān)系［3］，本研究中男性平均發(fā)病年齡為51.7歲，比女性高4.3歲，而且男性發(fā)病率較低，這些均表現(xiàn)出PMCT性別之差異。

本研究中PMCT伴發(fā)的良性病變中以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫最常見，次為橋本氏甲狀腺炎。另有9例同時患有對側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，由于組織學(xué)上未發(fā)現(xiàn)脈管內(nèi)癌栓等其它甲狀腺內(nèi)播散的情況，同時這些病例均未發(fā)現(xiàn)頸部或其他部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以把該葉PMCT視為獨(dú)立性病變。有數(shù)據(jù)表明女性PMCT更易伴發(fā)甲狀腺其他病變，同時，具有伴發(fā)病變時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較一葉單純PMCT低。推測可能是由于具有伴發(fā)病變的PMCT與甲狀腺單純PMC的發(fā)病機(jī)制不同，前者往往是在良性病變的基礎(chǔ)上發(fā)生，病程較長，常因進(jìn)行甲狀腺切除作病理切片診斷時偶然發(fā)現(xiàn);后者常以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，往往在診斷為轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌后查找原發(fā)病灶時才發(fā)現(xiàn)PMCT，其預(yù)后較前者差，文獻(xiàn)也有類似的報(bào)道［4］。有研究表明，臨床發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)中有5% ～10%為甲狀腺癌［5］。長年存在實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)其結(jié)節(jié)逐漸增大而最終成為PMCT者高達(dá)30%以上［6］。因此，在甲狀腺癌發(fā)病率逐漸上升的背景下［7］，應(yīng)定期對甲狀腺進(jìn)行檢查。

目前對PMCT淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率報(bào)道不一，禚守榮等［8］報(bào)道為38.1%，本研究為15.47%。對PMCT的切除方式及范圍有許多前瞻性研究，多數(shù)表明PMCT淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的特殊性和規(guī)律性。有作者認(rèn)為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)可作為微小癌轉(zhuǎn)移的前哨，由此可指導(dǎo)術(shù)式的選擇［8］。Wada等［9］對259 例PMCT 平均隨訪61.6個月后發(fā)現(xiàn)，行治療性頸淋巴結(jié)切除組的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率為16.70%，明顯高于預(yù)防性切除組(0.43%)。本研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例均是同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或同時伴有對側(cè)頸部淋巴結(jié)、氣管食管溝或者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？梢娭醒虢M淋巴結(jié)有較高的轉(zhuǎn)移率，建議無論術(shù)前是否有中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)，都應(yīng)進(jìn)行清掃術(shù)以減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移機(jī)會。

目前在甲狀腺乳頭狀癌和濾泡癌的分期中，45歲被認(rèn)為是不同預(yù)后的分界線［7］。而本研究資料顯示≥45歲年齡組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率雖然高于＜45歲年齡組，但差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與病灶數(shù)目也沒有明顯相關(guān)性，這與徐雅男等報(bào)道的結(jié)果相仿［10］。

PMCT是甲狀腺乳頭狀癌的一個亞型，大多數(shù)表現(xiàn)為良性的臨床經(jīng)過，預(yù)后較好或終生無癥狀，但PMCT具有乳頭狀癌容易出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，局部病灶也有逐漸變成進(jìn)展期癌的可能，因此對PMCT應(yīng)予以更多的重視早診、早治可改善預(yù)后。

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