摘要：每一個醫(yī)療改革階段都有自身的特點，同時也會對醫(yī)院成本核算方法的選擇產(chǎn)生指導(dǎo)性影響。在當(dāng)前推行的新醫(yī)療改革的大背景下，完善醫(yī)院成本核算體系，改革過去那種在成本責(zé)任上“大鍋飯”式的醫(yī)院成本核算制度勢在必行。
　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革　成本核算　控制
　　中圖分類號：F234.2　文獻標(biāo)識碼：A　文章編號：1004-4914(2011)05-139-02
　　
　　中國的醫(yī)療改革與時俱進，自從上個世紀80年代開始至今。已經(jīng)有30多個年頭了。由于沒有適合中國國情的先進醫(yī)院管理方法可以借鑒，中國的醫(yī)療改革基本上處于摸著石頭過河的探索階段，但無論哪一個階段的改革都必然有一個相對應(yīng)的成本核算體系與之相輔相成。
　　河南省洛陽市是這次醫(yī)療改革的試點城市之一，對于這次醫(yī)療改革對醫(yī)院成本核算的影響筆者是感同身受。作為一名醫(yī)院財務(wù)工作者，筆者認為隨著醫(yī)療改革的深入，目前公立醫(yī)院的成本核算體系所發(fā)揮的作用并不容樂觀?，F(xiàn)在醫(yī)院的成本核算相對比較粗放。根本體現(xiàn)不出會計的核算控制功能，成本核算的著重點必須從事后核算轉(zhuǎn)移到事前、事中控制上，以充分發(fā)揮成本核算在降低成本費用和提高經(jīng)濟效益的作用。公立醫(yī)院要在嚴峻的經(jīng)濟挑戰(zhàn)中生存發(fā)展就必須加強醫(yī)院內(nèi)部建設(shè)，應(yīng)用適用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理的成本學(xué)來管理醫(yī)院，加強醫(yī)院成本控制力度。筆者在本文中將結(jié)合自身的工作實踐和體會，簡單闡述目前醫(yī)院在成本控制方面存在的問題，并提出關(guān)于完善醫(yī)院成本核算體系的幾點建議。
　　
　　一、當(dāng)前醫(yī)院成本核算體系存在的幾個突出問題
　　
　　1、粗放型成本核算方法不能真實反映科室的收入情況。醫(yī)院管理對成本控制缺乏系統(tǒng)性。現(xiàn)在只對成本進行單項控制，缺乏事中和事后相結(jié)合的控制方法，整體效果不明顯。
　　
　　2、醫(yī)療成本管理缺乏統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的方法?？剖姨岢杀壤豢茖W(xué)、獎金分配結(jié)構(gòu)不合理，并且醫(yī)療成本管理意識淡薄，獎金體制{科室獎金=(科室收入－科室支出)×提成比例×醫(yī)療質(zhì)量和工作量的評分}的設(shè)計中沒有充分重視醫(yī)療成本管理，表面上看醫(yī)療成本已納入核算體系，與科室獎金掛鉤，而實際上由于醫(yī)療供求關(guān)系的復(fù)雜性和特殊性，科室往往把工作重點放在創(chuàng)收上，很少在降低醫(yī)療成本上下功夫。
　　
　　3、醫(yī)院的信息化程度不高，信息系統(tǒng)建設(shè)不完善。各個科室各自為政，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，缺乏反饋式控制；各科室、各收費項目種類繁多，有效的成本管理必須通過完善高效的信息系統(tǒng)才能快速、準(zhǔn)確的完成，但不少醫(yī)院各科室、各費用或項目之間的代碼不統(tǒng)一，造成信息數(shù)據(jù)的孤島現(xiàn)象，形成數(shù)據(jù)流程、上報的斷裂，無法形成完整統(tǒng)一，可以比較和合并處理的成本信息，對成本核算和成本管理形成很大的障礙；采購權(quán)混亂，各個科室都根據(jù)自己的需要進行自主采購，造成人力和物力的浪費。
　　
　　4、缺乏風(fēng)險意識、缺乏完善的財務(wù)報告、程序和方法。對于相關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù)的變動，缺乏運用因素分析法對醫(yī)院經(jīng)營的經(jīng)濟活動進行深層次的分析和說明；也未深入相關(guān)科室進行實地調(diào)查，掌握第一手材料，使分析缺乏較強的說服力。
　　
　　5、缺乏無形資產(chǎn)管理。醫(yī)院財務(wù)管理只重視有形資產(chǎn)的管理，對于無形資產(chǎn)給單位帶來的收益認識不足，也未按《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定納入財務(wù)管理，進行會計核算。
　　
　　6、對現(xiàn)代成本管理對象與內(nèi)容認識不清。仍將成本管理局限于傳統(tǒng)的“節(jié)約一度電。一噸水”簡單、狹隘的思維之內(nèi)，成本控制偏重于事后的反饋。而對事前、事中缺乏有效的控制，成本控制環(huán)節(jié)質(zhì)與量均缺乏合理的系統(tǒng)流程。
　　
　　7、全員成本管理意識淡漠。片面認為成本、效益都應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和財務(wù)部門負責(zé)。
　　
　　8、對醫(yī)院財務(wù)科的職能缺乏準(zhǔn)確的定位，將之歸為后勤部門已經(jīng)不能順應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要。
　　總之，目前公立醫(yī)院基本都已遵循責(zé)任會計思想，圍繞相關(guān)的成本中心、利潤中心建立了科室兩級核算體系。但由于成本核算基礎(chǔ)薄弱，以及觀念不到位等原因，造成目前的醫(yī)院成本核算主要是為了獎金核算，或者科室直接費用的簡單控制，加之管理上的種種原因。醫(yī)院成本管理離成本預(yù)測、成本目標(biāo)、成本決策等階段還相距甚遠。
　　
　　二、完善醫(yī)院成本核算核算的幾點策略
　　
　　1、做好基礎(chǔ)工作，規(guī)范運作流程。
　　(1)核查資產(chǎn)，摸清家底。對醫(yī)院各個部門、科室的資產(chǎn)進行全面清查。界定產(chǎn)權(quán)、確認價值，核實資產(chǎn)的占用量。
　　(2)建立健全實物資產(chǎn)管理制度。包括實物資產(chǎn)的計量、計價、驗收、領(lǐng)退、轉(zhuǎn)移、報廢、清查和盤點制度，是進行成本控制、正確計算成本的重要前提。
　　(3)建立數(shù)據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。成本核算涉及到收入和成本系統(tǒng)眾多的數(shù)據(jù)項目扣環(huán)節(jié)，必須建立具有科學(xué)性、統(tǒng)一性、權(quán)威性、實用性的分類與編碼標(biāo)準(zhǔn)。
　　(4)建立成本核算的原始記錄和憑證傳遞流程。
　　(5)確保數(shù)據(jù)真實有效。針對成本管理基礎(chǔ)工作薄弱、原始數(shù)據(jù)失實的頑癥，應(yīng)該盡快實現(xiàn)信息資源的共享性、正確性、實用性，建立信息數(shù)據(jù)下的成本體系及反饋通報制。充分利用計算機醫(yī)院管理系統(tǒng)，力爭達到事前預(yù)測、事中控制、事后評價，從而掌握工作上的主動權(quán)。
　　(6)制定費用開支標(biāo)準(zhǔn)，明確費用審批權(quán)限。成本核算不僅局限于事后的記錄和計算，還應(yīng)在費用發(fā)生之前和發(fā)生過程中加強審核與控制，應(yīng)事先制定費用的開支標(biāo)準(zhǔn)，明確費用審批權(quán)限，做到有章可循，以便有效控制成本。
　　(7)制定一套自下而上的成本核算模塊系統(tǒng)，如：科室核算系統(tǒng)——全成本分攤系統(tǒng)——成本分析系統(tǒng)——薪酬分配系統(tǒng)——醫(yī)療項目核算系統(tǒng)——經(jīng)營管理評價系統(tǒng)一經(jīng)營決策系統(tǒng)。并注意完善這些模塊，這樣醫(yī)院整體的財務(wù)管理系統(tǒng)才能順暢。這要充分利用當(dāng)今社會的計算機發(fā)展優(yōu)勢，以招投標(biāo)的方式吸引優(yōu)秀的醫(yī)院財務(wù)管理軟件公司因地制宜，為我們設(shè)計全面的成本核算系統(tǒng)軟件。
　　
　　2、讓科主任學(xué)會管理。因為每一個科室都是一個最小的成本中心，是醫(yī)院整個核算體系的基礎(chǔ)，只有基礎(chǔ)打扎實了，才能起到高屋建瓴的作用，所以科主任就需要相應(yīng)地擔(dān)負起自己所在科室的成本核算任務(wù)。但目前許多科主任雖然專業(yè)技術(shù)很強，但對于管理知識和管理技巧并沒有得到系統(tǒng)專門的培訓(xùn)，他們的管理行為往往是根據(jù)個人領(lǐng)悟和經(jīng)驗，邊工作邊摸索、邊總結(jié)，基本屬于自學(xué)成才。但是隨著醫(yī)療服務(wù)大環(huán)境的變化，科室管理的范圍和內(nèi)容已經(jīng)不僅僅是抓質(zhì)量安全、抓業(yè)務(wù)發(fā)展、抓勞動紀律那么簡單，還包括科室成本核算這一最重要的任務(wù)。要達到這個目標(biāo)，醫(yī)院必須下功夫?qū)浦魅芜M行培訓(xùn)，以多元化、多渠道、多方位的培訓(xùn)模式讓科主任能夠?qū)崟r地了解管理的新理論、新動態(tài)、新做法，積極選拔一些不僅專業(yè)技術(shù)強而且擁有豐富財務(wù)知識的兩棲人才作為各個科室的中堅力量。這樣才能使醫(yī)院的成本核算體系成為結(jié)實牢固的金字塔結(jié)構(gòu)而不是一副好看不實用的空架子。
　　
　　3、實行招標(biāo)采購與物品領(lǐng)用控制。第一。實行采購招投標(biāo)制度，提高采購工作透明度。醫(yī)院藥品、衛(wèi)生材料、辦公等低值易耗品的采購價格是’決定醫(yī)療成本高低的直接因素，所以，規(guī)范醫(yī)院物資供應(yīng)途徑及程序，保證采購物資質(zhì)量，杜絕因回扣而產(chǎn)生的額外成本也是非常關(guān)鍵的。采購物品要定期遴選，貨比三家，在質(zhì)量、品種、價格上定期遴選，讓質(zhì)量更優(yōu)，價格更低廉，達到成本控制，醫(yī)院與患者多受益的目的。第二，合理控制存貨的庫存量，降低儲存成本。運用存貨控制方法，合理確定最經(jīng)濟的進貨批量和儲存期，減少不必要的資金占用。如在現(xiàn)代醫(yī)院信息化的基礎(chǔ)上。藥劑科藥品管理員通過對一段時期庫存數(shù)據(jù)的計算機統(tǒng)計，計算出每種藥品的最大用量、最短周轉(zhuǎn)期和最佳庫存量，這樣能在保證醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的同時，減少庫存的積壓和資金的占用，使存貨量更趨于科學(xué)性、合理化。第三，控制醫(yī)療資源消耗。包括設(shè)備的購置和使用控制，材料消耗控制，勞務(wù)消耗控制。如可通過百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料比率等指標(biāo)，動態(tài)掌握醫(yī)院整體成本情況。另外，建立在用低值易耗品科室備查賬，進行科室成本月結(jié)算等來加強存貨的耗用控制，開展醫(yī)院全成本核算和單病種核算。
　　
　　4、強化內(nèi)部審計職能，進行財務(wù)審計不定期檢查。全方位提升綜合管理水平，促使內(nèi)部成本控制制度進一步完善和落實。如嚴格控制高投入低產(chǎn)出的項目或設(shè)備購置，盡量避免設(shè)備閑置和資源浪費。對新項目開展、大型設(shè)備購置、基建工程等重大項目，必須經(jīng)過充分的可行性調(diào)查論證，考慮投資方向、資金成本、預(yù)計收益率和風(fēng)險系數(shù)等因素，形成可行性研究報告，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)討論決定，報請主管部門審批后付諸實施?；椖渴┕ぶ?，應(yīng)配合外部審計進行實地考察和督導(dǎo)，確保施工過程資金使用的有效性。要善于把資金投入到成本效益較好的項目，防止因商業(yè)賄賂而導(dǎo)致投資價格虛高現(xiàn)象的發(fā)生。以全面降低醫(yī)療成本。也可以通過加強對住院病人、醫(yī)保及新農(nóng)合病人應(yīng)收款項的管理等來減少資金占用成本，促進資金的迅速回籠，加強資金使用效率，保證醫(yī)院的有序高效運轉(zhuǎn)。才能真正確保醫(yī)院經(jīng)濟效益的穩(wěn)步提升。
　　
　　5、建立獎罰激勵機制。除了采取上述各種措施加強成本控制以外，還應(yīng)建立相應(yīng)的全成本控制獎罰激勵機制，充分調(diào)動醫(yī)院的每一位職工的主觀能動性。積極配合醫(yī)院的管理大政方針。由被動地進行成本控制變?yōu)橹鲃庸?jié)約成本，以促進成本核算體系的不斷完善。
　　當(dāng)前的醫(yī)療改革目標(biāo)就是解決看病難和看病貴的問題。如何才能避免治標(biāo)不治本的結(jié)局出現(xiàn)，筆者認為最根本就是重視成本核算體系的建設(shè)與完善，只有積極有效地降低醫(yī)院的運營成本，才能最大限度地減少患者的負擔(dān)，從而最終切實解決當(dāng)前存在的醫(yī)患之間不和諧的狀況。
　　
　　參考文獻：
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