藺景雙，趙靜渝，郝興亮，王世壽，張 建

(1勝利油田中心醫(yī)院，山東東營 257034;2東營市東營區(qū)人民醫(yī)院)

2008年1月～2010年5月，我們共收治19例慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)、嚴重呼吸衰竭患者，于出現(xiàn)呼吸驟停風險(神志恍惚或不清，咳嗽反射消失，呼吸＜10次/min)時采用便攜式纖維支氣管鏡(纖支鏡)引導下經(jīng)鼻氣管插管、機械通氣、吸痰及肺泡灌洗，取得較好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 19例AECOPD、嚴重Ⅱ型呼吸衰竭患者，均符合2009年第7版《內(nèi)科學》診斷標準［1］。男13例，女 6例;年齡55～75歲，平均 61歲。均存在呼吸驟停風險，其中5例入院時已存在，8例住院后夜間睡眠中出現(xiàn)，另6例為下床大小便活動時出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為不同程度的肺性腦病，神志恍惚12例，神志不清7例;咳嗽反射消失，呼吸淺慢弱(6～10次/min)，動脈血氣分析PaO245～55 mmHg，PaCO270 ～105 mmHg。

1.2 治療方法及相關指標觀察 19例患者均予監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度(SaO2)。床旁便攜式纖支鏡引導下經(jīng)鼻氣管插管，插管過程中予另一鼻孔鼻導管吸氧，同時經(jīng)纖支鏡吸引口處以4～6 L/min吹入氧氣，維持有效的吸入氧濃度［2］。氣管導管內(nèi)徑大于纖支鏡外徑2 mm。纖支鏡及氣管導管表面涂抹液體石蠟，插至咽喉部時，負壓吸除分泌物以暴露聲門，迅速將纖支鏡插至氣管隆突上4～5 cm處，緩慢將氣管導管沿纖支鏡推至適當位置，退出纖支鏡后氣管導管球囊注氣，膠布固定導管(其中1例因會厭覆蓋聲門，聲門不能顯露，纖支鏡引導下經(jīng)鼻氣管插管失敗，行纖支鏡與直接喉鏡聯(lián)合插管)。插管成功后行以下操作:①呼吸機輔助呼吸:設置呼吸機參數(shù):模式A/C，呼吸頻率14～20次/min，潮氣量8～12 ml/kg，觸發(fā)靈敏度－4～－3 cmH2O;病情好轉后模式過渡為SIMV、SPONT，觸發(fā)靈敏度－2～－1 cmH2O。②吸痰:進鏡后發(fā)現(xiàn)19例患者氣管、主支氣管內(nèi)痰液較多，部分肺段支氣管被痰液阻塞，阻塞8個肺段6例，9個肺段5例，10個肺段3例，11個肺段3例，12個肺段2例。分次吸出氣管、主支氣管及各段支氣管內(nèi)痰液(每次歷時10～15 s)。③肺泡灌洗。19例患者痰液均黏稠，將纖支鏡插入病變嚴重的葉或段支氣管開口，用37℃注射用水分次灌洗，每次10～15 ml，操作時間30～40 s，間隔時間5～10 min。纖支鏡負壓吸痰及肺泡灌洗前后FiO280% ～100%，使SaO2≥95%，操作前吸凈咽部分泌物，氣管導管球囊放氣，經(jīng)另一鼻孔給予高流量鼻導管吸氧。氣管插管及肺泡灌洗過程前后嚴密觀察并計錄患者生命體征及 pH 值、PaCO2、PaO2、氣道峰壓(Ppeak)水平變化。觀察呼吸衰竭糾正時間及有創(chuàng)通氣時間，計算搶救成功率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)用±s表示，行獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

19例患者在纖支鏡引導下經(jīng)鼻氣管插管獲得成功，成功率100%，氣管插管操作時間20～50 s，平均35 s。氣管插管成功到機械通氣歷時2～4 min，平均2.5 min。1例在下推氣管導管過程中呼吸驟停，氣管插管成功后予簡易呼吸器輔助呼吸后自主呼吸恢復。肺泡灌洗前后血氣分析及Ppeak見表1。19例患者呼吸衰竭糾正時間(20.26±5.15)h，機械通氣時間(7.16±2.18)d，18例病情好轉出院，1例嚴重Ⅱ型呼吸衰竭曾一度糾正，但因肺部感染重，出現(xiàn)多臟器功能衰竭，機械通氣8 d后治療無效死亡。搶救成功率94.4%。

表1 肺泡灌洗治療前后動脈血氣分析及Ppeak改善情況( ±s)

表1 肺泡灌洗治療前后動脈血氣分析及Ppeak改善情況( ±s)

注:與灌洗前比較，*P ＜0.01;與灌洗后2 h比較，△P ＜0.01，○P ＜0.05;與灌洗后5 h比較，▽P ＜0.01，□P ＜0.05

檢測時間 pH值 PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg)Ppeak(cmH2O)灌洗前7.24 ±0.04 80 ±16 56 ±10 35.3 ±5.2灌洗后2 h 7.29 ±0.05* 73 ±15* 70 ±13* 28.5 ±4.5*5 h 7.34±0.04△ 65±14△ 85±8△ 22.7±4.1○24 h 7.37±0.06□ 45±13▽ 95±8▽ 15.4±3.6▽

3 討論

病情危重患者往往意識消失，咳嗽反射消失或不靈敏，痰液阻塞氣道出現(xiàn)通氣障礙，合并重度呼吸道感染［3］，經(jīng)鼻氣管插管建立人工氣道行機械通氣是其救治的重要措施［4］。嚴重Ⅱ型呼吸衰竭患者出現(xiàn)急性呼吸驟停風險時需迅速行氣管插管機械通氣，此時需要爭分奪秒，以防患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停。纖支鏡具有操作簡單、引導經(jīng)鼻氣管插管迅速、成功率高和并發(fā)癥少的優(yōu)點［5］。在氣管插管過程中，部分患者因呼吸很弱，會厭覆蓋聲門致聲門不能顯露，纖支鏡越過聲門困難。此時，可應用直接喉鏡拉起咽部，顯露聲門，再行纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管［6］。在插管過程中，應保持纖支鏡位于喉中央，氣管導管的斜面方向朝后方，以利于導管的順利進入［7］。為縮短氣管插管時間，日常應將氣管插管用品備齊，放于無菌箱內(nèi)。先行氣管插管，應用簡易呼吸器輔助呼吸，再準備、調(diào)試呼吸機行輔助呼吸。本研究結果顯示，便攜式纖支鏡引導下經(jīng)鼻氣管插管時間明顯短于以前的傳統(tǒng)方法，從而為患者搶救贏得了時間。

應用纖支鏡吸引呼吸道分泌物是治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用方法，有利于分泌物引流及感染控制，并可促進肺復張。本組患者均存在肺性腦病，咳嗽反射消失，痰液阻塞呼吸道，導致肺部感染，經(jīng)纖支鏡直視下吸痰及肺泡灌洗術定位準確，可解除段支氣管阻塞，恢復通氣功能。吸痰后行肺泡灌洗術后各項檢測指標均明顯改善。

總之，當AECOPD、嚴重Ⅱ型呼吸衰竭患者出現(xiàn)急性呼吸驟停風險時，應用便攜式纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管機械通氣可為患者的搶救贏得時間，且能迅速改善患者呼吸功能，提高搶救成功率。

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