文永思，潘曉平，廖菁，況景勤，全婷，鐘若冰，張靖，劉雅倩，唐嫻

(1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川 成都 610041;2.中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，北京 100050;3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 四川 成都 610072)

加強公立醫(yī)院績效管理是我國實施新醫(yī)改的一項重要舉措。醫(yī)院經(jīng)營效率評價是績效管理的重點也是薄弱環(huán)節(jié)。經(jīng)營效率評價主要包括技術(shù)效率、成本效率、規(guī)模效率、配置效率四個方面，面對多個效率值，目前國內(nèi)外大多數(shù)研究一般只評價了經(jīng)營效率中的一種效率，其評價指標(biāo)的選擇也不夠客觀、全面。為促進公立醫(yī)院效率評價的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，迫切需要進行經(jīng)營效率評價指標(biāo)的選擇。2010年5月至2011年6月，項目組在既往研究的基礎(chǔ)上，通過文獻分析、Delphi、頭腦風(fēng)暴等方法對經(jīng)營效率評價指標(biāo)進行初步篩選，為進一步確定符合中國國情的公立醫(yī)院經(jīng)營效率評價指標(biāo)體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 全面收集維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(1989～2011)、萬方數(shù)字化期刊全文庫(1989～2010)以及相關(guān)研究網(wǎng)站關(guān)于公立醫(yī)院經(jīng)營效率評價的相關(guān)文獻，共200余篇。

1.2 專題小組討論 根據(jù)文獻分析結(jié)果，進行專題小組討論，按照選擇指標(biāo)數(shù)量精煉、能較全面地反映醫(yī)院的投人、產(chǎn)出情況、數(shù)據(jù)容易收集、指標(biāo)界定清楚的原則，初步擬定公立醫(yī)院經(jīng)營效率評價指標(biāo)。

1.3 Delphi法 選擇衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理以及財務(wù)管理五類專家共24名參與咨詢工作。專家年齡32～55歲，平均年齡46.43歲;工作年限均值為22.0年;全部為本科以上學(xué)歷，其中博士占28.57%，碩士占57.14%。咨詢方法:向咨詢專家提供本項目相關(guān)的背景資料以及初步擬定的評價指標(biāo)咨詢表，咨詢表分為兩部分，第一部分為專家個人基本情況表，第二部分為指標(biāo)篩選表。專家對初擬指標(biāo)進行選擇，并對指標(biāo)提出補充修改建議。第二輪、第三輪函詢方法同第一輪。三輪專家咨詢的積極系數(shù)(J)均為1(專家積極系數(shù)的大小可說明專家對該研究項目的關(guān)注程度［1］)，咨詢表回收率均為100%。專家權(quán)威程度系數(shù)分別為0.75、0.82和0.83，表明參與咨詢專家具有相當(dāng)?shù)臋?quán)威性。三輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.26、0.39、0.45，進行顯著性χ2檢驗后，均P ＜0.05，說明專家意見協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可信。

1.4 頭腦風(fēng)暴法 在每輪專家函詢結(jié)束后，邀請部分函詢專家(5～7人)采用頭腦風(fēng)暴法對上一輪函詢結(jié)果進行分析，進一步收集意見。

2 結(jié)果

進行文獻復(fù)習(xí)、小組討論后篩選的指標(biāo)與三輪專家咨詢后補充修改形成的指標(biāo)比較見表1、表2。投入指標(biāo)中刪減了科技人員總數(shù)、政府經(jīng)費投入、藥品經(jīng)費投入、人員投入、設(shè)備臺數(shù)和建筑面積共六項指標(biāo)，增加了固定資產(chǎn)指標(biāo)。最終確定的投入指標(biāo)見表1專家咨詢后確定指標(biāo)欄。產(chǎn)出指標(biāo)中將病人滿意度及診療服務(wù)質(zhì)量歸為醫(yī)療產(chǎn)出。將門診收入總額、急診收入總額合并為門急診收入總額，將門診患者滿意度、住院患者滿意度合并為患者滿意度。去掉了患者欠費總額、診療符合率、待診率、療效、醫(yī)療投訴率、出版專著數(shù)、成果鑒定數(shù)量、成果獲獎數(shù)量共八項指標(biāo)。最終確定的產(chǎn)出指標(biāo)見表2專家咨詢后確定指標(biāo)欄。

表1 投入指標(biāo)篩選情況

表2 產(chǎn)出指標(biāo)篩選情況

3 討論

3.1 多種咨詢方法的聯(lián)合運用增加了研究的科學(xué)性 本次指標(biāo)篩選在每一輪函詢后，均邀請部分函詢專家采用頭腦風(fēng)暴法對上一輪函詢結(jié)果進行分析，進一步收集意見。Delphi法是專家會議預(yù)測法的一種發(fā)展，經(jīng)過多年的實踐證明，Delphi法可以運用于各類指標(biāo)體系的篩選，例如:Delphi法在醫(yī)學(xué)重點學(xué)科績效評價指標(biāo)體系構(gòu)建中的應(yīng)用［2］、Delphi法在小兒脾虛瀉評定量表指標(biāo)篩選及量化中的應(yīng)用［3］等。Delphi法［4］的優(yōu)點是能充分發(fā)揮各位專家的作用，集思廣益，準(zhǔn)確性高;能把各位專家意見的分歧點表達出來，取各家之長，避各家之短。缺點是過程比較復(fù)雜，花費時間較長。頭腦風(fēng)暴法又稱智力激勵法，是一種創(chuàng)造能力的集體訓(xùn)練法，是一種集體開發(fā)創(chuàng)造性思維的方法。隨著頭腦風(fēng)暴法的發(fā)展，現(xiàn)已應(yīng)用于指標(biāo)體系的研究，如專家“頭腦風(fēng)暴”會診指標(biāo)體系-“中國縣域科學(xué)發(fā)展評價體系構(gòu)建”等。頭腦風(fēng)暴法的優(yōu)點是可以使與會者的思維產(chǎn)生共振，產(chǎn)生大量觀點或可選方案，激發(fā)更多的觀點和更好的建議。缺點是權(quán)威人士的意見影響他人的意見;有些專家礙于情面，不愿意發(fā)表與其他人不同的意見等。本次研究采用Delphi法與頭腦風(fēng)暴法相結(jié)合，既可以產(chǎn)生大量的意見與觀點，也能充分發(fā)揮專家的作用，使篩選出的指標(biāo)更科學(xué)合理。

3.2 投入指標(biāo)的內(nèi)涵更為準(zhǔn)確 投入指標(biāo)中僅三級指標(biāo)發(fā)生了變化:舍去科技人員總數(shù)、政府經(jīng)費投入、藥品經(jīng)費投入、人員經(jīng)費投入、設(shè)備臺數(shù)、建筑面積六項指標(biāo)，增加了固定資產(chǎn)指標(biāo)?？萍既藛T在綜合醫(yī)院內(nèi)很難界定，很多衛(wèi)生技術(shù)人員同時承擔(dān)著臨床和科研工作，故舍去該指標(biāo)。經(jīng)費投入指標(biāo)僅保留財政撥款投入、其他渠道經(jīng)費投入兩項，是出于醫(yī)院財政指標(biāo)易獲得性的考慮，調(diào)整后即精練了指標(biāo)，又可反映醫(yī)院經(jīng)費投入的總體情況，減少混雜因素的影響。由于設(shè)備臺數(shù)、建筑面積的確切值難以獲得，故改用固定資產(chǎn)指標(biāo)，概念反而更準(zhǔn)確。

3.3 產(chǎn)出指標(biāo)更精練、分類更為合理 產(chǎn)出指標(biāo)中，二級指標(biāo)減少了患者滿意度、診療服務(wù)質(zhì)量，將這兩個指標(biāo)并入醫(yī)療產(chǎn)出。三級指標(biāo)減少了患者欠費總額、待診率、療效、醫(yī)療投訴率、出版專著數(shù)、成果鑒定數(shù)、成果獲獎數(shù)，增加了培訓(xùn)人才人次數(shù)、將門診收入總額和急診收入總額合并為門急診收入總額，將門診患者滿意度和住院患者滿意度合并為患者滿意度。

多數(shù)專家認(rèn)為患者滿意度、診療服務(wù)質(zhì)量屬于醫(yī)療產(chǎn)出，故將其并入醫(yī)療產(chǎn)出指標(biāo);患者欠費總額不屬于醫(yī)療產(chǎn)出，故將其舍去;待診率、療效、醫(yī)療投訴率雖可反映醫(yī)療質(zhì)量，但是這些指標(biāo)主觀性較強，偏性較大，故舍去;考慮到多數(shù)市縣級醫(yī)院出版專著數(shù)、成果鑒定數(shù)、成果獲獎數(shù)較少，故舍去這三個指標(biāo)，僅采用參加科研項目數(shù)量和發(fā)表論文數(shù)量反映科技產(chǎn)出;部分教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)著教學(xué)任務(wù)，而縣級以上公立醫(yī)院也承擔(dān)著一定的培訓(xùn)任務(wù)，故增加培訓(xùn)人才人次數(shù)反映教學(xué)能力;將門診收入總額和急診收入總額合并為門急診收入總額，門診患者滿意度和住院患者滿意度合并為患者滿意度，目的是使反映醫(yī)療產(chǎn)出的指標(biāo)全面且更簡潔。徐金耀等［5］提出在進行醫(yī)院效率評價時，由于三級醫(yī)院存在著科研與教學(xué)任務(wù)，應(yīng)酌情增加科研與教學(xué)方面的投入產(chǎn)出指標(biāo)，如:科研投入經(jīng)費、科研數(shù)量及教學(xué)量等，以保證效率評價結(jié)果的準(zhǔn)確性。

本次研究所指的公立醫(yī)院僅限于縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)。如將這些指標(biāo)用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營效率評價，還應(yīng)對指標(biāo)進行調(diào)整。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較少承擔(dān)科研教學(xué)任務(wù)，可以考慮舍去科技產(chǎn)出指標(biāo)。但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是在幅員遼闊的農(nóng)村承擔(dān)醫(yī)療及公共衛(wèi)生工作的主體，可考慮增加公共衛(wèi)生工作量的指標(biāo)，如免疫接種人次數(shù)、累計健康檔案建檔率等。

研究探索科學(xué)的指標(biāo)體系是一項非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳎卷椖窟€將采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)、隨機前沿函數(shù)(SFA)等方法對不同類型醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營效率評價指標(biāo)做再篩選，進一步探索確定科學(xué)、合理的公立醫(yī)院經(jīng)營效率評價指標(biāo)體系。

［1］邢禾，何廣學(xué)，劉劍君.德爾菲法篩選結(jié)核病防治知識調(diào)查指標(biāo)的研究與預(yù)試驗評價［J］.中國健康教育，2006，22(2):91-95.

［2］蘇建軍，錢衛(wèi)國，彭偉，等.Delphi法在醫(yī)學(xué)重點學(xué)科績效評價指標(biāo)體系構(gòu)建中的應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，28(5):73-74.

［3］楊燕，李歆，盛燕.Delphi法在小兒脾虛瀉評定量表指標(biāo)篩選及量化中的應(yīng)用［J］. 北京中醫(yī)藥，2010，29(8):578-579.

［4］曾光，李輝.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版，1994.

［5］徐金耀，崔益萍，韓士榮，等.醫(yī)院相對效率評價的DEA方法［J］.中華醫(yī)院管理雜志，1995，11(11):665-668.