衛(wèi)功文

(安徽省六安市金安區(qū)婦幼保健院 237006)

呼吸衰竭是重危新生兒最常見的病癥。當(dāng)呼吸中樞、呼吸系統(tǒng)等疾患引起肺通氣和(或)換氣功能障礙，可能導(dǎo)致患兒 PaO2≤6.67 kPa(50 mm-Hg)和(或)PaCO2≥6.67 kPa(50 mmHg)。因此，在治療原發(fā)病的同時，出現(xiàn)呼吸衰竭常需要采用機械輔助通氣。但由于該方法有創(chuàng)且因費用、技術(shù)、設(shè)備等原因，在基層醫(yī)院不能廣泛應(yīng)用。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)臨床應(yīng)用首次報道于1938年［1］，是治療新生兒輕、中度呼吸衰竭的常用技術(shù)手段。并在基層醫(yī)院得到了廣泛應(yīng)用。我院新生兒科于2008年使用NCPAP治療儀治療新生兒呼吸衰竭取得了較為滿意的效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 對象研究對象為2008年7月～2010年1月在本院兒科住院的28例診斷為新生兒呼吸衰竭的患兒。本組患兒男18例，女10例。體重1500－2000g 16例，2000－2500g 8例，2500g以上 4例，原發(fā)病:早產(chǎn)兒并頻發(fā)呼吸暫停8例，早產(chǎn)兒肺透明膜病8例，感染性肺炎4例，新生兒濕肺2例，胎糞吸入綜合征6例。

1.2 診斷依據(jù)依據(jù)實用新生兒學(xué)中呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，患兒主要表現(xiàn)為呼吸困難，反復(fù)呼吸暫停，紫紺，呻吟等。未吸氧時血氣分析PaO2＜50mmH g和(或)PaCO2＞50mmH g(1mmHg=0.1333kPa)。經(jīng)常規(guī)頭罩吸氧后癥狀不能改善而使用NCPAP。

1.3方法連接氧氣、空壓泵管道，連接呼吸機供氣管道，濕化器加蒸餾水至規(guī)定刻度，逆時針旋開墻式氧氣減壓開關(guān)至0.4 mPa;打開空壓泵開關(guān)，旋開主機開關(guān)至待機(standby)模式，打開濕化器開關(guān)，調(diào)節(jié)濕化器溫度;壓力范圍應(yīng)在0.4 mPa，兩者壓力差不大于5%。按時拍背吸痰，嚴(yán)格無菌操作，以減少肺部感染及防止發(fā)生肺不張。通常吸入空氣時，PaO2低于 8.00 kPa(60 mmHg)，給氧0.3 ～0.6 L/min，一般給氧濃度以 6.67 ～9.33 kPa(50 ～70 mmHg)為度［3］。如果 PaO2高于 12.0 ～13.3 kPa(90～ 100 mmHg)，則為血氧過高，對新生兒來說是危險的，對早產(chǎn)兒尤甚［4］。NCPAP治療時間＜48 h 12例，≥48 h 16例，最短10 h，最長5d，同時予靜脈營養(yǎng)、抗感染、預(yù)防出血等對癥、支持治療。

1.4 治療有效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:青紫消失，呼吸平穩(wěn)，體征消失，X線片示肺部灌氣良好。好轉(zhuǎn):青紫、呼吸窘迫好轉(zhuǎn)，體征減少，X線片示肺部灌氣改善。未愈:氣促、青紫持續(xù)或加重，體征明顯［5］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用方差進行分析。

2 結(jié)果

4h后19例呻吟明顯緩解、紫紺消失，24h后有24例紫紺消失、呼吸急促緩解、無呻吟及三凹征、血氣分析結(jié)果見表1。NCPAP應(yīng)用1－2d10例、3d13例、4－5d5例。有2例行機械通氣、2例因原發(fā)病加重而轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，1例家長放棄治療的。治療期間未出現(xiàn)肺氣壓傷。7例患兒出現(xiàn)鼻塞壓迫處鼻腔黏膜糜爛，解除壓迫后漸好轉(zhuǎn)。有4例患兒出現(xiàn)不同程度腹脹經(jīng)綜合處理及放置胃管后好轉(zhuǎn)。25例經(jīng)過1～2年隨訪均未發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)及其它慢性肺部疾病。

表1 28例呼吸衰竭患兒NCPAP治療前后PaO2、PaCO2變化(x±s)

3 討論

NCPAP治療呼吸衰竭時，由于有持續(xù)空氧混合氣流產(chǎn)生的氣道正壓，可使萎陷的肺泡重新開放，改善肺的順應(yīng)性，增加功能殘氣量，避免呼氣時肺泡過早陷閉;從而可擴大氧交換面積，改善肺泡的換氣功能，從而防止肺不張、減少肺內(nèi)分流改善肺泡通氣血流比。以達到提高血氧，緩解新生兒呼吸衰竭時出現(xiàn)的青紫、呼吸困難、呻吟等癥狀的目的。其次，由于NCPAP的正壓作用，當(dāng)肺泡擴開的同時小氣道也可能獲得均勻的擴張。有利于CO2的排出，從而在一定程度上可以減輕CO2的潴留。本組采用NCPAP治療的28例患兒，療效顯著見表1。治療前與治療后的血氣分析，PaO2經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較(P＜0.01)存在顯著差異，表明NCPAP在新生兒呼吸衰竭時應(yīng)用療效是確切的。其次，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較治療前后的血氣分析中的PaCO2的結(jié)果，顯示P＜0.05。故NCPAP對促進CO2的排出有一定的療效，從而說明NCPAP治療中只要嚴(yán)格按照適應(yīng)證和合理調(diào)節(jié)參數(shù)是不會加重CO2的潴留的。NCPAP能夠有效的緩解呼吸窘迫、改善氣體交換、并有可能避免氣管插管，從而減少有創(chuàng)通氣所導(dǎo)致的感染、氣壓傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥［6］。本組26例存活早產(chǎn)兒經(jīng)隨訪無ROP發(fā)生。NCPAP治療儀產(chǎn)生的空氧混合氣體經(jīng)過加溫加濕，可減少對氣道的刺激，減輕對氣道黏膜損傷，維護氣道纖毛細(xì)胞功能有很好的作用。并且還可根據(jù)血氣分析及時準(zhǔn)確的調(diào)節(jié)吸入氧濃度、流量以及呼氣末壓力等參數(shù)，從而達到理想的治療效果。通過本組患兒使用NCPAP治療的過程中，使用NCPAP應(yīng)需注意以下幾點:(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。NCPAP主要用于新生兒以低氧為主的輕中度呼吸衰竭的治療。(2)根據(jù)患兒體重、日齡選擇合適的鼻塞。(3)及時清理鼻部及口腔分泌物，保持呼吸道通暢以及NCPAP治療儀管路通暢。(4)密切觀察生命體征，合理設(shè)置各種參數(shù)。(5)采取綜合措施積極治療原發(fā)病?？傊?，通過對本組28例病例的研究表明，經(jīng)鼻塞CPAP治療新生兒呼吸衰竭是安全、無創(chuàng)、有效的方法，對于呼吸衰竭的新生兒，治療掌握時間宜早，并盡可能予最低的條件維持正常的血氣是提高呼吸衰竭搶救成功率、降低病死率的關(guān)鍵。

［1］劉又寧.機械通氣與臨床［M］.第2版.北京:科學(xué)出版社，1998.127.130.

［2］金漢珍.實用新生兒學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.461.

［3］Richard A Mike V Reese C.What is it and how doweavoid it［J］.Clinicsin － Perinatology 2001，28(3):505 － 515.

［4］薛辛東 ，富建華 .新生兒常頻機械通氣［J］.臨床兒科雜志 ，2005，23(11):759 －761.

［5］孫波 .常規(guī)機械通氣及兒科臨床應(yīng)用［J］.中國當(dāng)代兒科雜志 ，2001，6(3):616 －621.

［6］Eisner M D Thompson BT Schoenfeld D et al Airway pressure and early barotraumas in patients w ith acute lung in jury and acute respiratory distress syndrome［J］.Am J Respir Crit Care Med 2002，165(7):978.982.