朱桂華

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院手外科 214500)

斷指再植理想的處理為動(dòng)脈及靜脈均吻合，重新建立血液循環(huán)，但在末節(jié)的斷指再植中，經(jīng)常會(huì)遇到無(wú)法吻合靜脈的斷指再植，此類(lèi)再植指體術(shù)后需通過(guò)放血療法解決靜脈回流障礙問(wèn)題，我科于2009年2月至2011年8月對(duì)118例144指未能吻合靜脈的末節(jié)斷指再植患者分別應(yīng)用甲床肝素棉球濕敷法、局部肝素化側(cè)切口放血法進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年2月至2011年8月對(duì)118例144指末節(jié)斷指再植患者作為研究對(duì)象，其中男73例，女45例，年齡18～56歲，平均35歲，切割傷21例24指，撕脫傷22例25指，機(jī)器擠壓、碾壓傷74例94指，門(mén)夾傷1例。指別:拇指29指，食指36指，中指48指，環(huán)指31指。甲床肝素棉球濕敷法58例70指，局部肝素化側(cè)切口放血法60例74指，受傷到就診的時(shí)間為0.5－6小時(shí)。

1.2 方法

1.2.1 甲床肝素棉球濕敷法 甲床肝素棉球濕敷法就是用甲床肝素棉球濕敷于甲床上，拔除指甲后在甲床上縱行切2－3刀，用肝素棉球濕敷，每0.5小時(shí)更換一次。

1.2.2 局部肝素化側(cè)切口放血法 局部肝素化側(cè)切口放血法操作方法:(1)在吻合指動(dòng)脈的對(duì)側(cè)、指端側(cè)方行縱向切口長(zhǎng)5－6mm，深2～3mm的小切口。(2)肝素液的配置:采用生理鹽水250ml，加入12500單位肝素，將無(wú)菌棉球浸滿(mǎn)肝素液后備用。(3)放血的方法:消毒傷口，用無(wú)齒鑷或針尖輕輕挑撥小切口，直到暗紅色的血液出盡而流出鮮紅色血液，將備好的肝素液棉球濕敷于小切口處，擰干棉球，以不滴水為宜，滲出的血液浸滿(mǎn)棉球后，重新更換棉球。(4)間隔時(shí)間及放血量:術(shù)后3天，尤其24小時(shí)內(nèi)一般0.5－1小時(shí)1次，每次持續(xù)約5－10分鐘，放血量一般控制在每分鐘0.1ml，以后逐漸延長(zhǎng)放血間隔時(shí)間，放血過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止感染。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 將患者安置在空氣新鮮的病房?jī)?nèi)，室內(nèi)溫度保持25℃左右，濕度50－60%，術(shù)后7－10天絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，抬高患肢，使之高于心臟水平10－20cm，局部使用60W烤燈照射保暖，距離30－40cm，室內(nèi)外絕對(duì)禁止吸煙。注意觀察皮膚溫度、顏色、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)，術(shù)后預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥，因疼痛刺激機(jī)體釋放5－羥色胺，其具有強(qiáng)列的縮血管作用，影響再植存活率［1］。加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)夜間巡視，因夜間迷走神經(jīng)興奮，使小血管處于收縮狀態(tài)，指端小動(dòng)脈易發(fā)生痙攣［2］。

表1 兩種放血法的比較

2 結(jié)果

經(jīng)x2檢驗(yàn)，甲床肝素棉球濕敷法的成活率與局部肝素化側(cè)切口放血法差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.58，p ﹤0.05)，見(jiàn)表1。

3 討論

由于斷指再植研究的不斷深入發(fā)展，使再植技術(shù)得以全面普及和提高，我國(guó)的斷指再植無(wú)論在數(shù)量和質(zhì)量始終居世界第一［3］。在末節(jié)斷指再植術(shù)后，放血代替靜脈回流。若能維持良好的血循環(huán)，3－5天即可建立良好的側(cè)枝循環(huán)［4］。為保證斷指再植的成活，我們一般放血5－9天，平均7天。

甲床肝素棉球濕敷法中，甲床血管豐富，血管淺，出血量大，放血效果滿(mǎn)意，不容易自凝出血，但甲床干燥慢，可引起指甲畸形。本組治療58例，70指，成活率85.7%，但手指成活后并發(fā)指甲畸形。

局部肝素化側(cè)切口放血法中，該放血法操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)面毛細(xì)血管出血良好，創(chuàng)面表淺，滴肝素抗凝效果好，若有血凝塊易剝除，因創(chuàng)面表淺，預(yù)后不留疤痕。本組治療60例74指，成活率95.9%，成活率高，成活后無(wú)與該放血法有關(guān)的并發(fā)癥。

斷指再植術(shù)后指體能否成活取決于患指的血液循環(huán)是否能重新建立，在斷指再植中，常常因動(dòng)靜脈比例不合適，或只吻合動(dòng)脈未吻合靜脈，或因缺血時(shí)間長(zhǎng)術(shù)后組織反應(yīng)重影響靜脈回流，放血療法后能減輕再植指的張力，合理應(yīng)用能緩解靜脈危象。我們根據(jù)兩種放血方法的療效結(jié)果，認(rèn)為甲床肝素棉球濕敷法存在明顯的缺點(diǎn)，應(yīng)減少使用。而局部肝素化放血療法療效確切，成活率高，無(wú)并發(fā)癥，是末節(jié)斷指再植放血方法的最佳選擇。

［1］于麗，程玉靜，梁曉麗.手橈側(cè)缺損組織移植術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中醫(yī)正骨，2006，18(6):77－78.

［2］殷婷，陳水敏.斷指再植術(shù)后病人夜間發(fā)生血管危象原因分析及對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(10):35 －36.

［3］朱家凱.顯微外科可持續(xù)發(fā)展的思考［J］.中華顯微外科雜志，2006，29(1):4.

［4］潘昭勛，王成琪，范啟申，等.指尖再植27指報(bào)告［J］.中華手外科雜志，1998，14(4):209.