何云燕 安中平

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

腦卒中發(fā)病率高，致殘率高，大部分腦卒中患者最常見的后遺癥是偏癱，嚴(yán)重影響了患者的日常生活活動(dòng)能力。已有研究表明在腦卒中急性期進(jìn)行良姿位的擺放及正確的體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練可以降低腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的日常生活活動(dòng)能力。而且治療早期給予良姿位擺放對(duì)改善患者的平衡功能及未來的步行訓(xùn)練奠定一個(gè)良好的開端〔1〕。但其對(duì)后期痙攣發(fā)生是否有預(yù)防作用尚不明確。本研究通過對(duì)腦卒中患者的早期良姿體位治療，隨訪3月后觀察該治療對(duì)患者后期痙攣及平衡功能的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 臨床資料 收集2008年3月1日至2009年7月31日在我科住院的急性缺血性卒中患者80例，男44例，女36例，平均年齡（54.34±11.60）歲；隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為急性缺血性卒中，且為首次發(fā)??；一側(cè)肢體偏癱，治療前偏癱側(cè)肌力0-Ⅱ級(jí)；無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，能配合治療，自愿簽署知情同意書；無各種急慢性炎癥、嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、自身免疫性疾病等。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組患者只接受綜合康復(fù)治療，即運(yùn)動(dòng)療法、神經(jīng)肌肉電刺激及作業(yè)治療等方法。治療組除接受綜合康復(fù)治療外，同時(shí)自入院之日即予以早期良姿體位護(hù)理，包括仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位。仰臥位：床鋪平整，頭固定于枕頭上，避免過伸、過屈和側(cè)屈，面部朝向患側(cè)；患肩下方墊一小枕，使與健肩同高。患側(cè)上肢置于體側(cè)，與軀干呈15～45°角，肘、腕盡量伸直，手心向上，手指伸展、分開?；紓?cè)臀部至大腿外下側(cè)放置楔形枕頭，防止下肢外旋?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)墊起微屈并向內(nèi)，踝處于中立位，即足尖向上。健側(cè)臥位（患側(cè)在上）：床鋪平整，頭固定于枕頭上，避免向后扭轉(zhuǎn)，背后放一小枕，使身體放松。軀干略前傾，患側(cè)上肢向前平伸，放在胸前的枕頭上，和軀干呈90°～130°角，肘伸直，腕、指關(guān)節(jié)伸展放枕頭上，避免腕及手懸空?；紓?cè)髖、膝關(guān)節(jié)自然彎曲，放在身前長(zhǎng)矩形枕上，踝關(guān)節(jié)也置于枕上且盡量保持在中立位，避免足懸空。健側(cè)上肢自然放置，健側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直，膝關(guān)節(jié)自然微屈?；紓?cè)臥位：床鋪平整，頭部固定于枕頭上，軀干略后仰，背后放枕頭固定，使身體放松；患側(cè)肩部向前平伸（可以手法向前輕柔牽伸），患側(cè)上肢和軀干呈80°～90°角，在床鋪邊放小臺(tái)子，使肘關(guān)節(jié)盡量伸直，手心向上，手指張開。患側(cè)髖部伸展，膝微屈，健側(cè)上肢自然置于身上或枕頭上，健側(cè)下肢保持踏步姿勢(shì)，放在身前一枕頭上，膝和踝關(guān)節(jié)自然微屈。3種良姿位需在每1～2 h翻身時(shí)進(jìn)行更換，以避免壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，當(dāng)患者能在床上進(jìn)行翻身及部分主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，以保證患者在床上時(shí)始終保持良姿位擺。

1.3 評(píng)價(jià)方法 對(duì)80例患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，通過到院隨訪和入戶隨訪兩種方式，在入院24 h和3個(gè)月，分別采用NIHSS評(píng)分評(píng)估其神經(jīng)功能缺損程度、改良Rankin（mRS）評(píng)分評(píng)估患者日常生活能力、CSS評(píng)分（Composite Spasticity Scale）評(píng)定肌痙攣、FMA-B 評(píng)分（Fug1-Meyer Assessment Scale-Balance）評(píng)價(jià)其平衡功能。綜合痙攣量表包括肌張力、跟腱反射和踝陣攣3個(gè)方面，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：≤7分無痙攣；8～9分為輕度痙攣；10～12分為中度痙攣，13～16分為重度痙攣。Fugl-Meyer平衡功能評(píng)定量表包括7項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，最高分14分，最低分0分，≤14分表明存在平衡功能障礙，評(píng)分越低，表示平衡功能障礙越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

兩組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分比較差異無顯著性（P＞0.05），3個(gè)月后，治療組日常生活能力好于對(duì)照組，mRS評(píng)分差異有顯著（P＜0.05）見表 1。

表1 兩組患者NIHSS評(píng)分和m RS評(píng)分的比較（±s）

表1 兩組患者NIHSS評(píng)分和m RS評(píng)分的比較（±s）

分 組 NIHSS評(píng)分（入院時(shí)）mRS評(píng)分（3個(gè)月時(shí)）治療組對(duì)照組mRS評(píng)分（入院時(shí)）9.41±3.59 8.82±4.26 3.50±1.27 3.25±1.38 2.48±1.09 1.48±0.59 tP 0.67＞0.05 0.84＞0.05 5.10＜0.05

治療前兩組患者均為軟癱期，CSS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療3個(gè)月后治療組患者未出現(xiàn)明顯的肌痙攣，CSS評(píng)分低于治療組，差異具有顯著性（P＜0.05）（見表 2）。

表2 兩組患者治療前后CSS評(píng)分的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后CSS評(píng)分的比較（±s）

n t P治療前治療后40 40對(duì)照組 治療組3.78±1.45 10.26±3.67 3.45±2.01 6.29±3.52 0.85 4.94＞0.05＜0.05

治療前兩組患者FMA-B評(píng)分差異無顯著性（P＞0.05）。治療3個(gè)月后，兩組平衡功能評(píng)分均高于治療前，治療組平衡功能改善較對(duì)照組明顯（P＜0.05）見表 3。

表3 兩組患者治療前后FMA-B評(píng)分的比較（±s）

n t P治療前治療后40 40對(duì)照組 治療組2.78±1.20 7.29±4.38 3.05±1.03 12.26±4.60 1.080 4.950＞0.05＜0.05

3 討論

腦卒中發(fā)生后患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有重組能力和可塑性，在條件適宜時(shí)部分神經(jīng)元可以再生。在進(jìn)行康復(fù)期功能鍛煉時(shí)，要采取近期與遠(yuǎn)期目標(biāo)相結(jié)合的原則，先緩后快，循序漸進(jìn)。長(zhǎng)期以來，早期床上良姿位的設(shè)定和擺放這一重要的護(hù)理環(huán)節(jié)被人們忽視，而此環(huán)節(jié)恰恰是預(yù)防腦卒中各種并發(fā)癥，建立正常模式的基礎(chǔ)〔3〕。由于對(duì)這一環(huán)節(jié)的忽視，患者患肢的功能位得不到正確擺放，久而久之許多不正確的姿勢(shì)隨之形成而又因得不到及時(shí)糾正，這就使患者患側(cè)腦神經(jīng)組織得到的總是錯(cuò)誤的信息，從而使肌肉間的動(dòng)力學(xué)紊亂，形成了許多異常的模式，如肩疼痛、肌肉攣縮、足內(nèi)翻下垂等一系列并發(fā)癥，造成了肢體的功能障礙，錯(cuò)過了患者康復(fù)的最佳時(shí)期，給以后的康復(fù)訓(xùn)練帶來了諸多的困難〔4〕。

腦卒中后偏癱，受損的是皮質(zhì)對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制能力，使原始的、被抑制的、皮質(zhì)以下中樞的運(yùn)動(dòng)、反射釋放，從而出現(xiàn)了異常的肌張力、異常的運(yùn)動(dòng)模式及病理反射。在疾病的恢復(fù)過程中常出現(xiàn)肌張力增高，甚至痙攣。在肌張力達(dá)高峰時(shí)如不能及時(shí)降低，就會(huì)影響分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)及向正常運(yùn)動(dòng)模式的轉(zhuǎn)換?；颊呤茌p微的外界刺激即可引起強(qiáng)烈的肌肉痙攣，嚴(yán)重者肢體呈持續(xù)的強(qiáng)直痙攣狀態(tài)。影響患者肢體功能的訓(xùn)練，使運(yùn)動(dòng)機(jī)能恢復(fù)受阻，并妨礙患者日常生活能力的提高。通常，許多人認(rèn)為腦卒中患者的功能恢復(fù)是以恢復(fù)肌力為標(biāo)志，事實(shí)上，真正的恢復(fù)應(yīng)以運(yùn)用各種技術(shù)打破痙攣模式，建立隨意的、協(xié)調(diào)的、分離的正常運(yùn)動(dòng)模式為目的。因此在偏癱的康復(fù)訓(xùn)練中，首先應(yīng)預(yù)防和降低過高的肌張力，才能學(xué)習(xí)正確的運(yùn)作、平衡和協(xié)調(diào)功能，為此，抓緊早期的康復(fù)治療，采取積極的改善痙攣的有效措施就顯得尤為重要。

基于上述理論，在康復(fù)護(hù)理中，從患病早期，正確的體位護(hù)理能起到很大的作用。早期康復(fù)護(hù)理中良姿位的設(shè)計(jì)與擺放主要是通過靜止性的反射抑制和持續(xù)性控制等方法來對(duì)抗異常運(yùn)動(dòng)模式，控制肌痙攣，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。有學(xué)者提出，軟癱期床上良姿位是早期抗痙攣治療的措施之一〔5〕。良姿位能預(yù)防和減輕上肢屈肌、下肢伸肌的典型痙攣模式，是預(yù)防出現(xiàn)病理性運(yùn)動(dòng)模式的方法之一〔6〕。同時(shí)，如多數(shù)研究者認(rèn)為，各種姿位循環(huán)交替，并且患側(cè)在下方的側(cè)臥位，可增加對(duì)患側(cè)的知覺刺激輸入，使整個(gè)患肢被拉長(zhǎng)，減少痙攣，健手也可以自由活動(dòng)，是一種最佳體位。而仰臥位由于受頸緊張性反射和迷路反射的影響，異常反射活動(dòng)強(qiáng)，需盡量減少此體位擺放時(shí)間。

本研究表明，急性期正確的體位護(hù)理能顯著降低缺血性卒中偏癱患者后期的痙攣，通過觀察發(fā)現(xiàn)，治療3個(gè)月后兩組患者CSS評(píng)分比較差異具有明顯變化（P＜0.05），治療組患者未出現(xiàn)明顯肌痙攣及肌張力增高情況。說明在早期，予以患者正確的姿位擺放對(duì)于其防止肌張力增高具有良好效果。同時(shí)，經(jīng)過3個(gè)月治療后，治療組平衡功能評(píng)分明顯高于治療前，且治療組患者FMA-B評(píng)分比對(duì)照組平衡功能改善顯著（P＜0.05）。同樣，治療3個(gè)月后，治療組改良Rankin評(píng)分較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05），治療組患者日常生活能力有很大提高。因此可發(fā)現(xiàn)，給予偏癱患者早期良姿位護(hù)理，在預(yù)防其肌張力增高及痙攣發(fā)生的基礎(chǔ)上，有效地提高了患者患肢功能的恢復(fù)，改善了患者的平衡功能，從而實(shí)現(xiàn)了提高其日常生活能力的目標(biāo)。

綜上所述，早期良姿位護(hù)理對(duì)恢復(fù)患者的生活自理水平和回歸家庭、回歸社會(huì)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

〔1〕周次雄，楊曉鐘，蘇曉琳，等.良肢位在腦卒中患者早期康復(fù)護(hù)理中的影響[J].當(dāng)代護(hù)士，2004，5:14-17

〔2〕中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380

〔3〕曾麗華，鄭翠紅.腦卒中患者早期肢體康復(fù)護(hù)理的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，25（3B）：28-30

〔4〕Rossini PM，Calautti C，Pauri F，et al.Post-stroke plastic reorganisation in the adult brain[J].Lancet Neurol，2003，2（8）：493-502.

〔5〕刁利華.腦病變患者康復(fù)的研究及護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2000，35（3）：177-178

〔6〕秦娟，郭秀君.良肢位擺放在腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（5）：424-426.