《內(nèi)經(jīng)》古典針?lè)ǔ跆?/h1>
2011-07-30 02:38:44陳冬冬
針灸臨床雜志 2011年12期
陳冬冬
(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014)
所言經(jīng)者，必是言簡(jiǎn)意宏而又飽含智慧之作，《內(nèi)經(jīng)》以其古樸的文字奠定了中醫(yī)針刺學(xué)的理論基礎(chǔ)。其有關(guān)針刺方法的內(nèi)容得到了后世醫(yī)家長(zhǎng)期不懈的發(fā)掘與發(fā)展，出現(xiàn)了流派紛呈、百家爭(zhēng)鳴的局面。然而，也產(chǎn)生了很多問(wèn)題，很多理論、觀念甚至出現(xiàn)了相互抵牾的情況，妨礙了針灸理論與臨床的進(jìn)步。大亂紛至，求之與經(jīng)，在這種情況下溯本求源，從經(jīng)典中探求針刺之道，探索《內(nèi)經(jīng)》古典針刺方法是十分必要的。
1 通經(jīng)絡(luò)基本手法
《靈樞》古又稱《九卷》，最初應(yīng)是九篇文章，是為遠(yuǎn)古先圣所做，也應(yīng)是現(xiàn)有版本中價(jià)值最大的九章。然歷史久遠(yuǎn)，最初的九章已很難確定，但觀其文意、文風(fēng)，《九針十二原》應(yīng)是開(kāi)篇之作，《終始》應(yīng)是最后一篇。這兩篇應(yīng)是研習(xí)《內(nèi)經(jīng)》古典針?lè)ǖ幕A(chǔ)篇章。
《九針十二原》開(kāi)篇即言微針之用“通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，營(yíng)其逆順出入之會(huì)”，“調(diào)其血?dú)?，營(yíng)其逆順出入之會(huì)”指的是開(kāi)關(guān)決瀆、補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)暢氣機(jī)層次的針?lè)?，?duì)此后世已有大量論述。而通經(jīng)脈一直被認(rèn)為是針刺的基本作用，但是其基本操作往往被忽視，更有甚者認(rèn)為只要是針入孔穴便是通經(jīng)絡(luò)，觀先圣《九針十二原》，這是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>
“九針之名，各不同形”，“針各有所易，各不同形，各任其所為”，是說(shuō)臨證之時(shí)要根據(jù)病情不同，取九針之長(zhǎng)來(lái)祛疾。毫針之用便是“毫針者，尖如蚊虻喙，靜以徐往，微以久留之而養(yǎng)以取痛痹”。仔細(xì)體會(huì)這句話就可以明白通經(jīng)脈之手法:“如蚊虻喙”(蚊子、虻蟲(chóng)的嘴［1］)、“靜”、“徐”、“微”，《靈樞》作者反復(fù)強(qiáng)調(diào)其手法要至柔至緩，不可捻轉(zhuǎn)頻率太快，亦不可幅度太大，施術(shù)者要達(dá)到一種靜意視義、慎守勿失，手中之針若有若無(wú)、若存若亡的狀態(tài)。
1.1 補(bǔ)瀉二義
縱觀《靈》、《素》，補(bǔ)瀉應(yīng)有兩層截然不同的含義，不把這兩層含義分開(kāi)，就很難明白補(bǔ)瀉真義，更不要妄談補(bǔ)瀉之操作。這在一些篇章中已明確說(shuō)明，只是往往被忽視?！峨x合真邪論》載:“經(jīng)言氣之盛衰，左右傾移，以上調(diào)下，以左調(diào)右，有余不足，補(bǔ)瀉于滎輸，余知之矣。此皆營(yíng)衛(wèi)之傾移，虛實(shí)之所生，非邪氣從外入于經(jīng)也。”這是關(guān)于補(bǔ)瀉兩層含義的明確論述。其一，言具體邪正之氣(“邪氣從外入于經(jīng)”)，所謂“谷氣來(lái)也虛而和，邪氣來(lái)也緊而急”;其二，但言經(jīng)氣之盈衰偏傾，不言具體經(jīng)氣的邪正，是說(shuō)某一經(jīng)的經(jīng)氣偏勝(虛)導(dǎo)致的氣機(jī)不調(diào)、陰陽(yáng)不和。這時(shí)的補(bǔ)瀉是將偏盛之經(jīng)氣調(diào)至偏虛之經(jīng)(可以是同一經(jīng)絡(luò)不同部位也可以是不同經(jīng)絡(luò)之間互調(diào))，所謂“凡刺之道，氣調(diào)而止，補(bǔ)陰瀉陽(yáng)，音氣益彰”。這就是補(bǔ)瀉的兩層含義。
1.2 補(bǔ)瀉手法
補(bǔ)瀉層次不同，操作手法也必然不同。對(duì)于上述兩個(gè)意義的補(bǔ)瀉手法《內(nèi)經(jīng)》均有說(shuō)明:對(duì)于具體的邪正之氣的補(bǔ)瀉強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)者的針下感覺(jué)，正氣來(lái)時(shí)追而濟(jì)之，邪氣已至迎而瀉之;對(duì)于經(jīng)氣偏傾之補(bǔ)瀉的目的是將偏盛之經(jīng)的經(jīng)氣散開(kāi)調(diào)至偏虛之經(jīng)脈，已達(dá)到氣調(diào)而止，所謂“上工平氣，中工亂氣，下工絕氣危生”。前一層次的補(bǔ)瀉對(duì)施術(shù)者的手法要求極高。首先便是得氣，得氣更主要的是醫(yī)者的針下感覺(jué)，并不是患者的酸麻脹，這應(yīng)該是明確區(qū)分的，現(xiàn)存文獻(xiàn)中清代以前的醫(yī)家沒(méi)有一人言酸麻脹是得氣。其次，要分清正邪之氣。這都需要醫(yī)者靈敏的指感。針灸大家承淡安［2］曾假托紫云上人之名詳談練針之法，懸紙于壁，日鉆千孔而不輟，以此練習(xí)指感;針灸名家張善忱［3］主張將正氣及風(fēng)寒暑濕燥火六淫邪氣一一辨明，才能補(bǔ)瀉有據(jù)。
《內(nèi)經(jīng)》補(bǔ)瀉經(jīng)后世發(fā)展形成諸多爭(zhēng)議，理論越來(lái)越多，其結(jié)果往往是“不可以言診，足可以亂經(jīng)”。先圣著《內(nèi)經(jīng)》是為了“傳之后世”，其基本要求是“易用難忘”，他們用最樸實(shí)的語(yǔ)言來(lái)闡述形而下的操作，用心良苦:“道”是很難理解的，但是哪怕是不能傳之以道，也要授之以術(shù)?！端貑?wèn)》反復(fù)闡述補(bǔ)瀉的操作，“瀉曰必持內(nèi)之，放而出之，排陽(yáng)得針……補(bǔ)曰隨之，隨之意若妄之，若行若按，如蚊虻止……”，“瀉必用方，方者，以氣方盛也……以息方吸而內(nèi)針，乃復(fù)候其方吸而轉(zhuǎn)針，乃復(fù)候其方吸而徐引針……復(fù)以吸排針也”。言及補(bǔ)瀉操作之具體可謂苦口婆心。后世補(bǔ)瀉論述極多，需要強(qiáng)調(diào)的是呼吸補(bǔ)瀉。
《內(nèi)經(jīng)》重視氣機(jī)的出入升降，“根于中者名曰神機(jī)，神去則機(jī)息，根于外者名曰氣立，氣止則化絕”，而呼吸是唯一可以具體操作的。《傷寒論》述例:“師曰:呼吸者，脈之頭也。初持脈，來(lái)疾去遲，此出疾入遲，名曰內(nèi)虛外實(shí)也。初持脈，來(lái)遲去疾，此出遲入疾，名曰內(nèi)實(shí)外虛?！薄短炷辍吩?“呼吸虛微，氣以度行”，呼吸直接決定內(nèi)外虛實(shí)，應(yīng)是補(bǔ)瀉中最重要的一步，可惜對(duì)于呼吸補(bǔ)瀉今人大多已輕視不用。
補(bǔ)法操作要求意若忘之，手持針，似行似靜，似提似按，取其靜意;瀉法操作“放”、“排”、“轉(zhuǎn)”，突出其動(dòng)。轉(zhuǎn)，《說(shuō)文》云:“運(yùn)也”。那么，瀉法很可能是一種單向的旋轉(zhuǎn)，而不是雙向的，此與后世瀉法拇指后轉(zhuǎn)用力重前轉(zhuǎn)用力輕是有相通之處的，此問(wèn)題值得思考。
2 明于脈診，補(bǔ)瀉有據(jù)
《終始》明確提出了脈診診斷的方法:“人迎一盛病在足少陽(yáng);一盛而躁，病在手少陽(yáng)。人迎二盛，病在足太陽(yáng);二盛而躁，病在手太陽(yáng)。人迎三盛，病在足陽(yáng)明;三盛而躁，病在手陽(yáng)明……三盛而躁，在手太陰?！边@也是后世氣口人迎脈法的起源。
《內(nèi)經(jīng)》中，《六節(jié)藏象論》、《終始》、《經(jīng)脈》、《禁服》、《五色》、《論疾診尺》等篇章中均有人迎氣口脈法的論述，內(nèi)容雖多有異同，但根據(jù)上文的論述，應(yīng)以《終始》為準(zhǔn)。人迎氣口脈的定位古今爭(zhēng)議頗大?！睹}經(jīng)》云:“關(guān)前一分，人命之主，左為人迎，右為氣口?！薄肚Ы鸱健罚?］引用《脈經(jīng)》云:“左為人迎，右為氣口?！崩铌皆凇秲?nèi)外傷辨惑論》［5］中論到:“人迎脈大于氣口為外傷，氣口脈大于人迎為內(nèi)傷?！崩顣r(shí)珍在《瀕湖脈學(xué)》［6］中亦說(shuō):“左為人迎，右為氣口。”李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)》［7］云:“氣口，右手關(guān)前一分，以侯七情及房勞、工作勤苦與飲食無(wú)節(jié)……人迎，左手關(guān)前一分……皆為外感有余之癥?！本鶎⑷擞瓪饪诿}位分別定為左右手寸口脈之關(guān)前一分處。民國(guó)醫(yī)家王雨三著《治病法規(guī)》［8］將人迎脈定位為左手之關(guān)脈，氣口定位于右手之關(guān)脈，并將此脈法作為一生治病之根基。張介賓《類經(jīng)》［9］曰:“而且左為人迎，右為氣口，以致后世惑亂，遂并陰陽(yáng)表里大義盡皆失之。”顯然不贊同上面的觀念，他認(rèn)為人迎脈即是足陽(yáng)明之人迎穴處動(dòng)脈，氣口脈即是雙手寸口太陰脈。
綜合各家觀點(diǎn)，將人迎定位為人迎穴所在的頸動(dòng)脈是牽強(qiáng)的。《脈經(jīng)》關(guān)前一分左為人迎，右為氣口甚合古意?！笆ⅰ保墩f(shuō)文》云:“黍稷在器中以祀者也”，很明顯是作名詞用，而有大小多少的概念。放在《終始》篇中說(shuō)的是脈勢(shì)的大小，多大是“一盛”需要理論與臨床的積累求得。但就其脈法本身而言這是一種反應(yīng)氣機(jī)出入升降的脈法。臨床大家黃元御、彭子益理論重視氣機(jī)升降，其脈診亦然，在其著作《四圣心源》［10］、《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》［11］中表現(xiàn)的尤為突出。與他們的理論相參，尺經(jīng)關(guān)化寸，寸由關(guān)化尺，結(jié)合臨床可粗略的將關(guān)前一分與關(guān)脈的比較來(lái)定一盛二盛三盛:最強(qiáng)脈勢(shì)(“盛”)，關(guān)前一分小于關(guān)脈為一盛，等同為二盛，大于為三盛。在此基礎(chǔ)上便可以補(bǔ)瀉祛疾:“人迎一盛，瀉足少陽(yáng)而補(bǔ)足厥陰，二補(bǔ)一瀉，日一取之，必切而驗(yàn)之，躁取之上，氣和乃止……太陰主胃，大富于谷氣，故可日二取之也?！?/p>
如此，需補(bǔ)瀉之經(jīng)已由脈診明確。
3 選穴與取穴
關(guān)于選穴，《九針十二原》強(qiáng)調(diào)五輸穴與原穴的使用，《終始》篇作為古《九卷》的總結(jié)性文章已無(wú)需再提選用何穴，基于此，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》其他篇章，用五輸穴、原穴治病應(yīng)是先圣所施行的。
《內(nèi)經(jīng)》論臟腑有兩個(gè)系統(tǒng)，藏象系統(tǒng)與臟器系統(tǒng)，藏象系統(tǒng)《內(nèi)經(jīng)》雖只在《六節(jié)藏象論》一篇明言，但是古典的中醫(yī)更重視這種近乎“道”的合于天地的系統(tǒng)。將兩個(gè)系統(tǒng)混淆很難明了《內(nèi)經(jīng)》，而兩種系統(tǒng)并存必然導(dǎo)致診斷治療的兩面性。涉及到脈法，《脈要精微論》中“尺內(nèi)兩傍則季邪也，尺外以候腎……下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也”是臟器系統(tǒng)的脈法;《平人氣象論》、《玉機(jī)真臟論》、《三部九候論》等篇講的主要是藏象系統(tǒng)的脈法。這兩個(gè)系統(tǒng)的區(qū)別是十分明顯的:在臟器系統(tǒng)中言心肺不足、脾腎不足或者心肺脾腎俱虛是可以的，因?yàn)獒槍?duì)的是具體臟器，臟器系統(tǒng)可以是多個(gè)臟腑同時(shí)出現(xiàn)疾病;但在藏象系統(tǒng)中這是不對(duì)的，是“童子所知”的錯(cuò)誤。藏象診疾必是一人對(duì)應(yīng)一象(春夏秋冬土)，一脈對(duì)應(yīng)一象，用藥方之氣味對(duì)應(yīng)一象。《示從容論》云:“雷公曰:肝虛腎虛脾虛，皆令人體重?zé)┰?，?dāng)投毒藥、針灸、砭石、湯藥，或已或不已，愿聞其解。帝曰:公何年之長(zhǎng)而問(wèn)之少，余真問(wèn)以自謬也……此皆工之所時(shí)亂也……此童子之所知，問(wèn)之何也……一人之氣，病在一臟也。若言三臟俱行，不在法也?！?/p>
藏象系統(tǒng)脈法最基本的內(nèi)容就是將天人感應(yīng)的四季五時(shí)象對(duì)應(yīng)春弦夏鉤秋毛冬石長(zhǎng)夏濡(“如雞踐地”)五脈?！俄槡庖蝗辗譃樗臅r(shí)》云:“黃帝曰:以主五輸奈何?岐伯曰:臟主冬，冬刺井;色主春，春刺滎;時(shí)主夏，夏刺輸;音主長(zhǎng)夏，長(zhǎng)夏刺經(jīng);味主秋，秋刺合?！庇纱丝山?duì)應(yīng)的關(guān)系如表1。
表1 五輸穴與脈象對(duì)應(yīng)表
通過(guò)表1，如何脈診定經(jīng)選穴已十分明確，如整體脈象以弦為主，則取滎穴。
取穴同樣十分重要，《邪氣臟腑病形》載:“黃帝曰:刺之有道乎?岐伯曰:刺此者必中氣穴，無(wú)中肉節(jié)?！薄端臅r(shí)氣》載:“黃帝問(wèn)于岐伯曰:夫四時(shí)之氣，各不同形，百病之起，皆有所生，灸刺之道，何者為定?岐伯答曰:四時(shí)之氣，各有所在，灸刺之道，得氣穴為定?！倍紡?qiáng)調(diào)了取穴的重要性?！峨s病》載:“心痛，當(dāng)九節(jié)刺之，以刺按之，立已;不已，上下求之，得之立已?！薄侗齿敗份d:“則欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其輸也?！薄缎l(wèi)氣》載:“取此者用毫針，必先按而在久，應(yīng)于手，乃刺而予之?！眲t指出了取穴的具體方法，以手按之，上下求所，乃得其穴。王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》［12］，重視此法，并名之曰“針灸受病處”。此外，有些篇章則直接指出了一些穴位的特殊取穴方法，如《邪氣臟腑病形》云:“取之三里者，低跗取之，巨虛者舉足取之……取諸外經(jīng)者，揄申而得之”，《針解》篇也有類似論述。
4 進(jìn)針深度與留針時(shí)間
《內(nèi)經(jīng)》用針傾向“稀而疏之”?！毒裴樖分尾∷x范圍不過(guò)“五臟五輸，六腑六輸”，《終始》治病排除需要“宛陳則除之”的放血通絡(luò)，所用針僅僅三針。
《內(nèi)經(jīng)》論述針刺深度與留針時(shí)間有其靈活性，如《邪氣臟腑病形》云:“是故刺急者，深內(nèi)而就留之。刺緩者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，以去其熱”?！陡Y(jié)》云:“刺布衣者深以留之，刺大人者微以徐之，此皆因氣剽悍滑利也?！薄赌骓?lè)适荨穭t指出刺瘦人者，淺而疾之;刺常人者，無(wú)失常數(shù);壯士氣澀血濁宜深而留之，氣滑血清宜淺而疾之;刺嬰兒淺而疾發(fā)針。然雖有變化，終有“常數(shù)”準(zhǔn)繩。
《經(jīng)水》篇明確的說(shuō)明“常數(shù)”:“足陽(yáng)明，五臟六腑之海也，其脈大血多，氣盛熱壯，刺此者，不深弗散，不留不瀉也。足陽(yáng)明刺深六分，留十呼。足太陽(yáng)深五分，留七呼。足少陽(yáng)深四分，留五呼。足太陰深三分，留四呼。足少陰深兩分，留三呼。足厥陰深一分，留二呼。手之陰陽(yáng)，其受氣之道近，其氣之來(lái)疾，其刺深者皆無(wú)過(guò)兩分，其留皆無(wú)過(guò)一呼。”針刺最深者不過(guò)六分，留針最久者不過(guò)十呼。與《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代較近的《針灸甲乙經(jīng)》所載諸穴留針也不過(guò)數(shù)呼，也說(shuō)明了這一點(diǎn)。《內(nèi)經(jīng)》重視診療的太過(guò)不及，失其度反變生它害。當(dāng)然這是建立在準(zhǔn)確辨經(jīng)，準(zhǔn)確定穴取穴的基礎(chǔ)上的，定經(jīng)取穴之法上文已明確說(shuō)明。
5 典型醫(yī)案
患者，男，27歲，4天前游泳后便覺(jué)左腿乏力，時(shí)痙攣不舒，經(jīng)醫(yī)針委中、承山、昆侖等穴效果不顯。診其脈，陰陽(yáng)尚平和，此乃經(jīng)絡(luò)不通之小疾，遂取左昆侖穴，進(jìn)針約五分，行通經(jīng)絡(luò)之手法，得氣后留針七呼，行針時(shí)患者述左腿癢甚，此經(jīng)絡(luò)疏通之象。出針后，諸證皆失，左腿活動(dòng)如常。
患者，女，54歲，生氣后雙耳暴聾1周，多方治療無(wú)效，脈之，病在陽(yáng)明(即“三盛”)，脈中取滑數(shù)(夏象)，取之輸(見(jiàn)上文)先補(bǔ)太白，深約三分，留四呼;繼瀉陷谷、沖陽(yáng)，深約六分，留十呼，瀉完陷谷后患者已覺(jué)雙耳豁然開(kāi)朗。
6 小結(jié)
綜上所述，可以清楚《內(nèi)經(jīng)》古典針?lè)ǖ幕久}路，對(duì)于僅僅是經(jīng)絡(luò)不通之小疾，只需取毫針之長(zhǎng)用正確的手法通其經(jīng)絡(luò);一旦出現(xiàn)陰陽(yáng)偏頗，就要在脈診的基礎(chǔ)上取經(jīng)選穴，把握正確的針刺深度與留針時(shí)間，補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)其陰陽(yáng)。此外，針下辨氣，邪氣至則瀉，谷氣至則補(bǔ)亦十分重要。“去圣遠(yuǎn)矣，針道之不存也久矣”，水平所限，一家之言，關(guān)于《內(nèi)經(jīng)》古典針?lè)ǖ囊恍﹩?wèn)題，還有賴于同道一起探索。
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陳冬冬
(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014)
所言經(jīng)者，必是言簡(jiǎn)意宏而又飽含智慧之作，《內(nèi)經(jīng)》以其古樸的文字奠定了中醫(yī)針刺學(xué)的理論基礎(chǔ)。其有關(guān)針刺方法的內(nèi)容得到了后世醫(yī)家長(zhǎng)期不懈的發(fā)掘與發(fā)展，出現(xiàn)了流派紛呈、百家爭(zhēng)鳴的局面。然而，也產(chǎn)生了很多問(wèn)題，很多理論、觀念甚至出現(xiàn)了相互抵牾的情況，妨礙了針灸理論與臨床的進(jìn)步。大亂紛至，求之與經(jīng)，在這種情況下溯本求源，從經(jīng)典中探求針刺之道，探索《內(nèi)經(jīng)》古典針刺方法是十分必要的。
1 通經(jīng)絡(luò)基本手法
《靈樞》古又稱《九卷》，最初應(yīng)是九篇文章，是為遠(yuǎn)古先圣所做，也應(yīng)是現(xiàn)有版本中價(jià)值最大的九章。然歷史久遠(yuǎn)，最初的九章已很難確定，但觀其文意、文風(fēng)，《九針十二原》應(yīng)是開(kāi)篇之作，《終始》應(yīng)是最后一篇。這兩篇應(yīng)是研習(xí)《內(nèi)經(jīng)》古典針?lè)ǖ幕A(chǔ)篇章。
《九針十二原》開(kāi)篇即言微針之用“通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，營(yíng)其逆順出入之會(huì)”，“調(diào)其血?dú)?，營(yíng)其逆順出入之會(huì)”指的是開(kāi)關(guān)決瀆、補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)暢氣機(jī)層次的針?lè)?，?duì)此后世已有大量論述。而通經(jīng)脈一直被認(rèn)為是針刺的基本作用，但是其基本操作往往被忽視，更有甚者認(rèn)為只要是針入孔穴便是通經(jīng)絡(luò)，觀先圣《九針十二原》，這是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>
“九針之名，各不同形”，“針各有所易，各不同形，各任其所為”，是說(shuō)臨證之時(shí)要根據(jù)病情不同，取九針之長(zhǎng)來(lái)祛疾。毫針之用便是“毫針者，尖如蚊虻喙，靜以徐往，微以久留之而養(yǎng)以取痛痹”。仔細(xì)體會(huì)這句話就可以明白通經(jīng)脈之手法:“如蚊虻喙”(蚊子、虻蟲(chóng)的嘴［1］)、“靜”、“徐”、“微”，《靈樞》作者反復(fù)強(qiáng)調(diào)其手法要至柔至緩，不可捻轉(zhuǎn)頻率太快，亦不可幅度太大，施術(shù)者要達(dá)到一種靜意視義、慎守勿失，手中之針若有若無(wú)、若存若亡的狀態(tài)。
1.1 補(bǔ)瀉二義
縱觀《靈》、《素》，補(bǔ)瀉應(yīng)有兩層截然不同的含義，不把這兩層含義分開(kāi)，就很難明白補(bǔ)瀉真義，更不要妄談補(bǔ)瀉之操作。這在一些篇章中已明確說(shuō)明，只是往往被忽視?！峨x合真邪論》載:“經(jīng)言氣之盛衰，左右傾移，以上調(diào)下，以左調(diào)右，有余不足，補(bǔ)瀉于滎輸，余知之矣。此皆營(yíng)衛(wèi)之傾移，虛實(shí)之所生，非邪氣從外入于經(jīng)也。”這是關(guān)于補(bǔ)瀉兩層含義的明確論述。其一，言具體邪正之氣(“邪氣從外入于經(jīng)”)，所謂“谷氣來(lái)也虛而和，邪氣來(lái)也緊而急”;其二，但言經(jīng)氣之盈衰偏傾，不言具體經(jīng)氣的邪正，是說(shuō)某一經(jīng)的經(jīng)氣偏勝(虛)導(dǎo)致的氣機(jī)不調(diào)、陰陽(yáng)不和。這時(shí)的補(bǔ)瀉是將偏盛之經(jīng)氣調(diào)至偏虛之經(jīng)(可以是同一經(jīng)絡(luò)不同部位也可以是不同經(jīng)絡(luò)之間互調(diào))，所謂“凡刺之道，氣調(diào)而止，補(bǔ)陰瀉陽(yáng)，音氣益彰”。這就是補(bǔ)瀉的兩層含義。
1.2 補(bǔ)瀉手法
補(bǔ)瀉層次不同，操作手法也必然不同。對(duì)于上述兩個(gè)意義的補(bǔ)瀉手法《內(nèi)經(jīng)》均有說(shuō)明:對(duì)于具體的邪正之氣的補(bǔ)瀉強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)者的針下感覺(jué)，正氣來(lái)時(shí)追而濟(jì)之，邪氣已至迎而瀉之;對(duì)于經(jīng)氣偏傾之補(bǔ)瀉的目的是將偏盛之經(jīng)的經(jīng)氣散開(kāi)調(diào)至偏虛之經(jīng)脈，已達(dá)到氣調(diào)而止，所謂“上工平氣，中工亂氣，下工絕氣危生”。前一層次的補(bǔ)瀉對(duì)施術(shù)者的手法要求極高。首先便是得氣，得氣更主要的是醫(yī)者的針下感覺(jué)，并不是患者的酸麻脹，這應(yīng)該是明確區(qū)分的，現(xiàn)存文獻(xiàn)中清代以前的醫(yī)家沒(méi)有一人言酸麻脹是得氣。其次，要分清正邪之氣。這都需要醫(yī)者靈敏的指感。針灸大家承淡安［2］曾假托紫云上人之名詳談練針之法，懸紙于壁，日鉆千孔而不輟，以此練習(xí)指感;針灸名家張善忱［3］主張將正氣及風(fēng)寒暑濕燥火六淫邪氣一一辨明，才能補(bǔ)瀉有據(jù)。
《內(nèi)經(jīng)》補(bǔ)瀉經(jīng)后世發(fā)展形成諸多爭(zhēng)議，理論越來(lái)越多，其結(jié)果往往是“不可以言診，足可以亂經(jīng)”。先圣著《內(nèi)經(jīng)》是為了“傳之后世”，其基本要求是“易用難忘”，他們用最樸實(shí)的語(yǔ)言來(lái)闡述形而下的操作，用心良苦:“道”是很難理解的，但是哪怕是不能傳之以道，也要授之以術(shù)?！端貑?wèn)》反復(fù)闡述補(bǔ)瀉的操作，“瀉曰必持內(nèi)之，放而出之，排陽(yáng)得針……補(bǔ)曰隨之，隨之意若妄之，若行若按，如蚊虻止……”，“瀉必用方，方者，以氣方盛也……以息方吸而內(nèi)針，乃復(fù)候其方吸而轉(zhuǎn)針，乃復(fù)候其方吸而徐引針……復(fù)以吸排針也”。言及補(bǔ)瀉操作之具體可謂苦口婆心。后世補(bǔ)瀉論述極多，需要強(qiáng)調(diào)的是呼吸補(bǔ)瀉。
《內(nèi)經(jīng)》重視氣機(jī)的出入升降，“根于中者名曰神機(jī)，神去則機(jī)息，根于外者名曰氣立，氣止則化絕”，而呼吸是唯一可以具體操作的。《傷寒論》述例:“師曰:呼吸者，脈之頭也。初持脈，來(lái)疾去遲，此出疾入遲，名曰內(nèi)虛外實(shí)也。初持脈，來(lái)遲去疾，此出遲入疾，名曰內(nèi)實(shí)外虛?！薄短炷辍吩?“呼吸虛微，氣以度行”，呼吸直接決定內(nèi)外虛實(shí)，應(yīng)是補(bǔ)瀉中最重要的一步，可惜對(duì)于呼吸補(bǔ)瀉今人大多已輕視不用。
補(bǔ)法操作要求意若忘之，手持針，似行似靜，似提似按，取其靜意;瀉法操作“放”、“排”、“轉(zhuǎn)”，突出其動(dòng)。轉(zhuǎn)，《說(shuō)文》云:“運(yùn)也”。那么，瀉法很可能是一種單向的旋轉(zhuǎn)，而不是雙向的，此與后世瀉法拇指后轉(zhuǎn)用力重前轉(zhuǎn)用力輕是有相通之處的，此問(wèn)題值得思考。
2 明于脈診，補(bǔ)瀉有據(jù)
《終始》明確提出了脈診診斷的方法:“人迎一盛病在足少陽(yáng);一盛而躁，病在手少陽(yáng)。人迎二盛，病在足太陽(yáng);二盛而躁，病在手太陽(yáng)。人迎三盛，病在足陽(yáng)明;三盛而躁，病在手陽(yáng)明……三盛而躁，在手太陰?！边@也是后世氣口人迎脈法的起源。
《內(nèi)經(jīng)》中，《六節(jié)藏象論》、《終始》、《經(jīng)脈》、《禁服》、《五色》、《論疾診尺》等篇章中均有人迎氣口脈法的論述，內(nèi)容雖多有異同，但根據(jù)上文的論述，應(yīng)以《終始》為準(zhǔn)。人迎氣口脈的定位古今爭(zhēng)議頗大?！睹}經(jīng)》云:“關(guān)前一分，人命之主，左為人迎，右為氣口?！薄肚Ы鸱健罚?］引用《脈經(jīng)》云:“左為人迎，右為氣口?！崩铌皆凇秲?nèi)外傷辨惑論》［5］中論到:“人迎脈大于氣口為外傷，氣口脈大于人迎為內(nèi)傷?！崩顣r(shí)珍在《瀕湖脈學(xué)》［6］中亦說(shuō):“左為人迎，右為氣口。”李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)》［7］云:“氣口，右手關(guān)前一分，以侯七情及房勞、工作勤苦與飲食無(wú)節(jié)……人迎，左手關(guān)前一分……皆為外感有余之癥?！本鶎⑷擞瓪饪诿}位分別定為左右手寸口脈之關(guān)前一分處。民國(guó)醫(yī)家王雨三著《治病法規(guī)》［8］將人迎脈定位為左手之關(guān)脈，氣口定位于右手之關(guān)脈，并將此脈法作為一生治病之根基。張介賓《類經(jīng)》［9］曰:“而且左為人迎，右為氣口，以致后世惑亂，遂并陰陽(yáng)表里大義盡皆失之。”顯然不贊同上面的觀念，他認(rèn)為人迎脈即是足陽(yáng)明之人迎穴處動(dòng)脈，氣口脈即是雙手寸口太陰脈。
綜合各家觀點(diǎn)，將人迎定位為人迎穴所在的頸動(dòng)脈是牽強(qiáng)的。《脈經(jīng)》關(guān)前一分左為人迎，右為氣口甚合古意?！笆ⅰ保墩f(shuō)文》云:“黍稷在器中以祀者也”，很明顯是作名詞用，而有大小多少的概念。放在《終始》篇中說(shuō)的是脈勢(shì)的大小，多大是“一盛”需要理論與臨床的積累求得。但就其脈法本身而言這是一種反應(yīng)氣機(jī)出入升降的脈法。臨床大家黃元御、彭子益理論重視氣機(jī)升降，其脈診亦然，在其著作《四圣心源》［10］、《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》［11］中表現(xiàn)的尤為突出。與他們的理論相參，尺經(jīng)關(guān)化寸，寸由關(guān)化尺，結(jié)合臨床可粗略的將關(guān)前一分與關(guān)脈的比較來(lái)定一盛二盛三盛:最強(qiáng)脈勢(shì)(“盛”)，關(guān)前一分小于關(guān)脈為一盛，等同為二盛，大于為三盛。在此基礎(chǔ)上便可以補(bǔ)瀉祛疾:“人迎一盛，瀉足少陽(yáng)而補(bǔ)足厥陰，二補(bǔ)一瀉，日一取之，必切而驗(yàn)之，躁取之上，氣和乃止……太陰主胃，大富于谷氣，故可日二取之也?！?/p>
如此，需補(bǔ)瀉之經(jīng)已由脈診明確。
3 選穴與取穴
關(guān)于選穴，《九針十二原》強(qiáng)調(diào)五輸穴與原穴的使用，《終始》篇作為古《九卷》的總結(jié)性文章已無(wú)需再提選用何穴，基于此，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》其他篇章，用五輸穴、原穴治病應(yīng)是先圣所施行的。
《內(nèi)經(jīng)》論臟腑有兩個(gè)系統(tǒng)，藏象系統(tǒng)與臟器系統(tǒng)，藏象系統(tǒng)《內(nèi)經(jīng)》雖只在《六節(jié)藏象論》一篇明言，但是古典的中醫(yī)更重視這種近乎“道”的合于天地的系統(tǒng)。將兩個(gè)系統(tǒng)混淆很難明了《內(nèi)經(jīng)》，而兩種系統(tǒng)并存必然導(dǎo)致診斷治療的兩面性。涉及到脈法，《脈要精微論》中“尺內(nèi)兩傍則季邪也，尺外以候腎……下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也”是臟器系統(tǒng)的脈法;《平人氣象論》、《玉機(jī)真臟論》、《三部九候論》等篇講的主要是藏象系統(tǒng)的脈法。這兩個(gè)系統(tǒng)的區(qū)別是十分明顯的:在臟器系統(tǒng)中言心肺不足、脾腎不足或者心肺脾腎俱虛是可以的，因?yàn)獒槍?duì)的是具體臟器，臟器系統(tǒng)可以是多個(gè)臟腑同時(shí)出現(xiàn)疾病;但在藏象系統(tǒng)中這是不對(duì)的，是“童子所知”的錯(cuò)誤。藏象診疾必是一人對(duì)應(yīng)一象(春夏秋冬土)，一脈對(duì)應(yīng)一象，用藥方之氣味對(duì)應(yīng)一象。《示從容論》云:“雷公曰:肝虛腎虛脾虛，皆令人體重?zé)┰?，?dāng)投毒藥、針灸、砭石、湯藥，或已或不已，愿聞其解。帝曰:公何年之長(zhǎng)而問(wèn)之少，余真問(wèn)以自謬也……此皆工之所時(shí)亂也……此童子之所知，問(wèn)之何也……一人之氣，病在一臟也。若言三臟俱行，不在法也?！?/p>
藏象系統(tǒng)脈法最基本的內(nèi)容就是將天人感應(yīng)的四季五時(shí)象對(duì)應(yīng)春弦夏鉤秋毛冬石長(zhǎng)夏濡(“如雞踐地”)五脈?！俄槡庖蝗辗譃樗臅r(shí)》云:“黃帝曰:以主五輸奈何?岐伯曰:臟主冬，冬刺井;色主春，春刺滎;時(shí)主夏，夏刺輸;音主長(zhǎng)夏，長(zhǎng)夏刺經(jīng);味主秋，秋刺合?！庇纱丝山?duì)應(yīng)的關(guān)系如表1。
表1 五輸穴與脈象對(duì)應(yīng)表
通過(guò)表1，如何脈診定經(jīng)選穴已十分明確，如整體脈象以弦為主，則取滎穴。
取穴同樣十分重要，《邪氣臟腑病形》載:“黃帝曰:刺之有道乎?岐伯曰:刺此者必中氣穴，無(wú)中肉節(jié)?！薄端臅r(shí)氣》載:“黃帝問(wèn)于岐伯曰:夫四時(shí)之氣，各不同形，百病之起，皆有所生，灸刺之道，何者為定?岐伯答曰:四時(shí)之氣，各有所在，灸刺之道，得氣穴為定?！倍紡?qiáng)調(diào)了取穴的重要性?！峨s病》載:“心痛，當(dāng)九節(jié)刺之，以刺按之，立已;不已，上下求之，得之立已?！薄侗齿敗份d:“則欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其輸也?！薄缎l(wèi)氣》載:“取此者用毫針，必先按而在久，應(yīng)于手，乃刺而予之?！眲t指出了取穴的具體方法，以手按之，上下求所，乃得其穴。王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》［12］，重視此法，并名之曰“針灸受病處”。此外，有些篇章則直接指出了一些穴位的特殊取穴方法，如《邪氣臟腑病形》云:“取之三里者，低跗取之，巨虛者舉足取之……取諸外經(jīng)者，揄申而得之”，《針解》篇也有類似論述。
4 進(jìn)針深度與留針時(shí)間
《內(nèi)經(jīng)》用針傾向“稀而疏之”?！毒裴樖分尾∷x范圍不過(guò)“五臟五輸，六腑六輸”，《終始》治病排除需要“宛陳則除之”的放血通絡(luò)，所用針僅僅三針。
《內(nèi)經(jīng)》論述針刺深度與留針時(shí)間有其靈活性，如《邪氣臟腑病形》云:“是故刺急者，深內(nèi)而就留之。刺緩者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，以去其熱”?！陡Y(jié)》云:“刺布衣者深以留之，刺大人者微以徐之，此皆因氣剽悍滑利也?！薄赌骓?lè)适荨穭t指出刺瘦人者，淺而疾之;刺常人者，無(wú)失常數(shù);壯士氣澀血濁宜深而留之，氣滑血清宜淺而疾之;刺嬰兒淺而疾發(fā)針。然雖有變化，終有“常數(shù)”準(zhǔn)繩。
《經(jīng)水》篇明確的說(shuō)明“常數(shù)”:“足陽(yáng)明，五臟六腑之海也，其脈大血多，氣盛熱壯，刺此者，不深弗散，不留不瀉也。足陽(yáng)明刺深六分，留十呼。足太陽(yáng)深五分，留七呼。足少陽(yáng)深四分，留五呼。足太陰深三分，留四呼。足少陰深兩分，留三呼。足厥陰深一分，留二呼。手之陰陽(yáng)，其受氣之道近，其氣之來(lái)疾，其刺深者皆無(wú)過(guò)兩分，其留皆無(wú)過(guò)一呼。”針刺最深者不過(guò)六分，留針最久者不過(guò)十呼。與《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代較近的《針灸甲乙經(jīng)》所載諸穴留針也不過(guò)數(shù)呼，也說(shuō)明了這一點(diǎn)。《內(nèi)經(jīng)》重視診療的太過(guò)不及，失其度反變生它害。當(dāng)然這是建立在準(zhǔn)確辨經(jīng)，準(zhǔn)確定穴取穴的基礎(chǔ)上的，定經(jīng)取穴之法上文已明確說(shuō)明。
5 典型醫(yī)案
患者，男，27歲，4天前游泳后便覺(jué)左腿乏力，時(shí)痙攣不舒，經(jīng)醫(yī)針委中、承山、昆侖等穴效果不顯。診其脈，陰陽(yáng)尚平和，此乃經(jīng)絡(luò)不通之小疾，遂取左昆侖穴，進(jìn)針約五分，行通經(jīng)絡(luò)之手法，得氣后留針七呼，行針時(shí)患者述左腿癢甚，此經(jīng)絡(luò)疏通之象。出針后，諸證皆失，左腿活動(dòng)如常。
患者，女，54歲，生氣后雙耳暴聾1周，多方治療無(wú)效，脈之，病在陽(yáng)明(即“三盛”)，脈中取滑數(shù)(夏象)，取之輸(見(jiàn)上文)先補(bǔ)太白，深約三分，留四呼;繼瀉陷谷、沖陽(yáng)，深約六分，留十呼，瀉完陷谷后患者已覺(jué)雙耳豁然開(kāi)朗。
6 小結(jié)
綜上所述，可以清楚《內(nèi)經(jīng)》古典針?lè)ǖ幕久}路，對(duì)于僅僅是經(jīng)絡(luò)不通之小疾，只需取毫針之長(zhǎng)用正確的手法通其經(jīng)絡(luò);一旦出現(xiàn)陰陽(yáng)偏頗，就要在脈診的基礎(chǔ)上取經(jīng)選穴，把握正確的針刺深度與留針時(shí)間，補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)其陰陽(yáng)。此外，針下辨氣，邪氣至則瀉，谷氣至則補(bǔ)亦十分重要。“去圣遠(yuǎn)矣，針道之不存也久矣”，水平所限，一家之言，關(guān)于《內(nèi)經(jīng)》古典針?lè)ǖ囊恍﹩?wèn)題，還有賴于同道一起探索。
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