楊道良，陳玄玄，黃佩蓉，張 酈，季衛(wèi)東，周?chē)?guó)權(quán)

上海市長(zhǎng)寧區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科，上海 200335

精神分裂癥患者存在有多種認(rèn)知功能障礙，執(zhí)行功能障礙可能是其最重要的認(rèn)知障礙[1]。因此，精神分裂癥患者執(zhí)行功能障礙的改善，對(duì)其預(yù)后有著重要的臨床意義。目前精神分裂癥的治療方法分為藥物治療、康復(fù)治療和無(wú)抽搐電休克治療（modified electroconvulsive therapy，MECT），MECT 是一種安全有效的治療方法。精神分裂癥急性期是MECT的適應(yīng)證之一，有關(guān)MECT對(duì)精神分裂癥急性期的執(zhí)行功能的影響相關(guān)文獻(xiàn)國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。因此，筆者對(duì)精神分裂癥急性期患者M(jìn)ECT治療前后進(jìn)行自身對(duì)照研究，以初步探討MECT對(duì)受治療者的執(zhí)行功能的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月～2011年2月在上海某精神衛(wèi)生中心住院的符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版 （CCMD-3）、病程大于2年、急性發(fā)作的精神分裂癥患者132例，年齡20～60歲，初中及以上文化程度，均服用非典型抗精神病藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或酒精及物質(zhì)依賴(lài)，排除顱腦嚴(yán)重外傷和精神發(fā)育遲滯。將符合上述條件的精神分裂癥患者分為研究組 （MECT合并非典型藥物治療）68例和對(duì)照組（單純非典型藥物治療）64例。對(duì)照組中，男性占35.7%，平均年齡（37.40±10.19）歲，受教育時(shí)間（13.07±1.90）年，病程（10.00±6.14）年；研究組中，男性占 47.4%，平均年齡（36.37±10.86）歲，受教育時(shí)間（12.47±2.50）年，病程（9.16±7.10）年。兩組患者在年齡、性別、病程、教育程度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在基線時(shí)的陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

非典型抗精神病藥的種類(lèi)及劑量由治療醫(yī)生根據(jù)病情決定，療程4～6周，如出現(xiàn)錐體外系不良反應(yīng)可常規(guī)合并苯海索治療，不使用苯二氮卓類(lèi)藥物。MECT療程一般為12次，第1周隔天1次，以后每周2次，整個(gè)療程需要5～6周。MECT由改良電抽搐治療室專(zhuān)職人員完成，每次治療前用藥為：阿托品0.5 mg，丙泊酚2 mg/kg，司可林0.8 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

使用PANSS[2]評(píng)定不同類(lèi)型精神分裂癥癥狀嚴(yán)重程度。應(yīng)用Stroop測(cè)驗(yàn)（由Ternarry MR等修訂版[3]）評(píng)估受試者的選擇注意能力。威斯康星卡片分類(lèi)任務(wù)[4]（Wisconsin card sorting test，WCST）測(cè)驗(yàn)對(duì)患者復(fù)雜任務(wù)的任務(wù)管理檢測(cè)。于治療前、治療3周及6周后各測(cè)1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，對(duì)多組間的比較采用方差分析，多組間的兩兩比較采用t檢驗(yàn)。以P＞0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PANSS各項(xiàng)分值在治療前后的比較

治療后兩組PANSS總分和各因子分均較治療前下降（治療 3 周： 對(duì)照組 t=14.39，P＜0.001；t=10.42，P＜0.001；t=4.41，P=0.001；t=8.09，P＜0.001； 研究組 t=17.54，P＜0.001；t=11.39，P＜0.001；t=5.24，P＜0.001；t=10.10，P＜0.001。 治療 6 周：對(duì)照組 t=20.49，P＜0.001；t=13.06，P＜0.001；t=5.25，P＜0.001；t=10.71，P＜0.001； 研究組 t=22.45，P＜0.001；t=12.50，P＜0.001；t=5.29，P＜0.001；t=9.89，P＜0.001）；同期兩組間比較，治療 3 周后研究組陽(yáng)性癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組（t=6.94，P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 PANSS各項(xiàng)分值在治療前后的比較（，分）

表1 PANSS各項(xiàng)分值在治療前后的比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與同期對(duì)照組比較，△P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間64 PANSS總分 陽(yáng)性癥狀 陰性癥狀 一般病理對(duì)照組研究組68治療前治療3周末治療6周末治療前治療3周末治療6周末62.79±6.5350.64±8.61*38.00±5.62*62.58±9.9041.58±8.96*36.21±6.78*19.79±3.6216.36±3.25*9.64±1.78*20.16±4.8710.21±1.81*△8.42±1.35*14.86±5.0512.86±4.62*9.50±2.82*14.05±6.5910.42±4.46*9.58±4.25*28.14±3.3922.43±3.59*18.86±2.11*28.37±6.4520.95±4.87*18.21±2.62*

2.2 兩組WCST及Stroop測(cè)驗(yàn)分比較

治療第3周末，對(duì)照組WCST測(cè)評(píng)正確數(shù)分值治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.75，P＜0.05）；治療第 6 周末，對(duì)照組WCST測(cè)評(píng)在總應(yīng)答數(shù)、完成分類(lèi)數(shù)、正確數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)分值與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.82，P＜0.05；t=4.73，P＜0.01；t=3.74，P＜0.01；t=2.90，P＜0.01）；治療第 3周末，研究組WCST測(cè)評(píng)各分值與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.66，P ＜0.05；t=6.57，P ＜0.01；t=3.81，P ＜0.01；t=5.36，P ＜0.01），Stroop測(cè)驗(yàn)color word（CW）總反應(yīng)時(shí)間與治療前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.54，P＜0.01）；治療第 6周末，研究組WCST測(cè)評(píng)在總應(yīng)答數(shù)、完成分類(lèi)數(shù)、正確數(shù)分值與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.22，P＜0.01；t=4.70，P＜0.01；t=2.97，P＜0.01），Stroop測(cè)驗(yàn) CW 總反應(yīng)時(shí)間及錯(cuò)誤數(shù)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.15，P＜0.01；t=1.87，P＜0.05）；治療第3周末，對(duì)照組WCST測(cè)評(píng)完成分類(lèi)數(shù)、正確數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)分值與研究組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.30，P＜0.05；t=2.08，P＜0.05；t=3.52，P＜0.01）；治療第 6 周末，兩組各評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組WCST及Stroop測(cè)驗(yàn)分比較（，分）

表2 兩組WCST及Stroop測(cè)驗(yàn)分比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

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3 討論

臨床報(bào)道MECT治療精神分裂癥有效[5]。許多研究認(rèn)為非經(jīng)典的抗精神病藥物在治療精神分裂癥的陽(yáng)性、陰性癥狀、認(rèn)知缺陷癥狀方面超過(guò)傳統(tǒng)的抗精神病藥物的療效，且不良反應(yīng)少[6]。本研究發(fā)現(xiàn)單純藥物治療和或合并MECT治療后，PANSS的陽(yáng)性、陰性癥狀及一般精神病理評(píng)分均顯著改善，這就提示單純使用非典型抗精神病藥物和或合并MECT均能明顯改善精神分裂癥患者的精神癥狀，但合并MECT能快速控制精神癥狀（尤其是陽(yáng)性癥狀）。在急性期合用MECT時(shí)，能快速控制精神癥狀，能縮短患者住院天數(shù)，增加病床的周轉(zhuǎn)率。

目前多數(shù)研究結(jié)果表明精神分裂癥患者存在認(rèn)知功能損害，執(zhí)行功能障礙可能是其最重要的認(rèn)知障礙。Thornton等[7]認(rèn)為非經(jīng)典的抗精神病藥物對(duì)認(rèn)知功能有改善，既往有關(guān)MECT對(duì)長(zhǎng)時(shí)記憶、總記憶水平和抽象思維能力有無(wú)影響的研究結(jié)論很不一致[8-9]，對(duì)執(zhí)行功能的影響報(bào)道較少。Nurminen等[10]發(fā)現(xiàn)MECT后患者注意力增強(qiáng)，認(rèn)知功能改善。本研究結(jié)果顯示，研究組在WCST的總應(yīng)答數(shù)、完成分類(lèi)數(shù)、正確數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)方面均比治療前明顯改善，在Stroop測(cè)驗(yàn)CW總反應(yīng)時(shí)間也有明顯改善。這就提示MECT除了能快速控制精神癥狀外，同時(shí)對(duì)執(zhí)行功能也有明顯的改善，這與孫錄等[11]的研究一致。其可能的機(jī)制一方面由于MECT是通過(guò)適量的脈沖電流刺激引起大腦皮層廣泛性放電，促使腦細(xì)胞發(fā)生一系列生理變化反應(yīng)。從而達(dá)到改善認(rèn)知功能的目的。另一方面與患者經(jīng)治療后精神癥狀逐漸改善有關(guān)，Zakzanis等[12]研究發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)性癥狀組與WCST等代表額葉執(zhí)行功能的測(cè)驗(yàn)有明顯關(guān)聯(lián)，而陰性癥狀組與執(zhí)行功能未發(fā)現(xiàn)明顯關(guān)聯(lián)。但是更多的研究結(jié)果提示精神分裂癥執(zhí)行功能障礙與陰性癥狀的關(guān)聯(lián)較明顯，而與陽(yáng)性癥狀關(guān)系不大[13-15]。計(jì)劃今后根據(jù)不同的癥狀（陽(yáng)、陰性癥狀）分組，以便更進(jìn)一步地研究精神癥狀與執(zhí)行功能的聯(lián)系。另外本研究結(jié)果還顯示，對(duì)照組在控制精神癥狀及改善執(zhí)行功能所需時(shí)間均比研究組長(zhǎng)。但在治療約6周后兩組在改善精神癥狀與執(zhí)行功能方面，兩者療效相當(dāng)。

由于本研究存在樣本量少、隨訪時(shí)間短等不足之處，有必要進(jìn)行大樣本、多中心的研究及長(zhǎng)時(shí)間的隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證MECT在精神分裂癥的維持治療及執(zhí)行功能改善等方面是否有優(yōu)勢(shì)。

[1]周家秀,李靜,況偉宏,等.喹硫平和氯丙嗪對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能影響的雙盲對(duì)照研究[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2003,17(10):699-701.

[2]司天梅,楊建中,舒良,等.陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS中文版)的信、效度研究[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2004,18(1):45-47.

[3]施萬(wàn)印.人腦注意網(wǎng)絡(luò)的功能MRI研究進(jìn)展[J].臨床放射學(xué)雜志,2006,25(9):878-879.

[4]朱春燕,汪凱,Lee TMC.執(zhí)行功能與精神分裂癥[J].心理科學(xué)進(jìn)展,2004,12(5):743-751.

[5]謝勇,梅海翔,胡建英,等.無(wú)抽搐電休克治療精神分裂癥的療效觀察[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(6):341.

[6]張毅,徐斐康,向偉,等.奧氮平和氯氮平對(duì)慢性精神分裂癥的認(rèn)知功能的影響[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2009,22(1):8-10.

[7]Thornton AE,Van Snellenberg JX,Sepehry AA,et al.The impact of atypical antipsychotic medications on long-term memory dysfunction in schizophrenia spectrum disorder:a quantitative review[J].J Psychopharmacol,2006,20(3):335-346.

[8]薛志強(qiáng),張少平,汪作為,等.無(wú)抽搐電休克治療對(duì)記憶及抽象思維的影響[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2007,17(1):38-39.

[9]Prudic J,Peyter S,Sackeim HA.Subjective memory complaints:a review of patient self-assessment of memory after electroconvulsive therapy[J].J ECT,2000,16(2):121-132.

[10]Nurmlinen M,Valkonen-Korhonen M,Mervaala E,et al.Enhanced attention-dependent auditory processing by electroconvulsive therapy in psychotic depression[J].J ECT,2005,21(1):19-24.

[11]孫錄,徐秀梅,黃海鋒,等.無(wú)抽搐電休克治療對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2010,18(8):918-919.

[12]Zakzanis KK.Neuropsychological correlates of positive vs.negative schizophrenic symptomatology [J].Schizophrenia Research,1998,29(3):227-233.

[13]羅慧芳,吳仙桃.首發(fā)精神分裂癥患者認(rèn)知治療療效隨訪研究[J].內(nèi)科,2010,5(3):272-274.

[14]劉璇,王惠玲,劉琳琳,等.精神分裂癥患者執(zhí)行功能及其與精神癥狀的關(guān)系[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2010,31(4):538-540.

[15]張毅,陳美娟,徐斐康,等.抗精神病藥對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2010,20(1):23-25.