馬佳佳，李天佐

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京 100050；2.北京同仁醫(yī)院麻醉科，北京 100730

目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)（endoscope sinus surgery，ESS）愈發(fā)普及。全麻手術(shù)氣管插管為傳統(tǒng)氣道管理模式，但其血流動力學(xué)波動較大，拔管期嗆咳發(fā)生率較高而且劇烈，蘇醒期出血較多甚至需要二次手術(shù)止血[1]。喉罩作為一種集面罩與氣管插管優(yōu)點于一體的維持氣道的新型工具體現(xiàn)了其獨特的優(yōu)勢。Flexible LMA與經(jīng)典喉罩有相同的通氣罩，但其通氣道是由可彎曲的鋼絲加強構(gòu)成，用于鼻、口咽、頭頸部和軀干部的手術(shù)。本研究通過與傳統(tǒng)氣管插管相比，探討 Flexible LMA在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擇期行ESS手術(shù)成年患者60例，年齡18～65歲，美國標(biāo)準協(xié)會（American standards association，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，體重指數(shù)（body mass index，BMI）＜30 kg/m2。 將所有患者隨機分為F組（Flexible LMA組）和T組（氣管插管組），每組各30例。排除標(biāo)準：鼻咽血管瘤、骨化纖微瘤患者及喉罩使用禁忌者。手術(shù)時間控制在40～180 min。適應(yīng)證：慢性鼻竇炎、鼻息肉、真菌性鼻炎、鼻中隔偏曲等類的全麻下鼻內(nèi)鏡手術(shù)。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前1 d記錄Mallampati分級、性別、年齡、身高、體重。入室后開放右上肢靜脈，連接Datex-Ohmeda監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）以及呼吸容量環(huán)路監(jiān)測。以Aspect-2000型腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀（A-2000，Aspect Medical System inc，USA） 監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。 兩組均無術(shù)前用藥。

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 靜脈給予阿托品0.5 mg、咪唑安定0.04 mg/kg，5 min 后靜脈給予萬可松 0.1 mg/kg，瑞芬太尼 1.5～2.0 μg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，3 min后插入氣管導(dǎo)管或喉罩。T組選擇7.0或7.5號氣管導(dǎo)管，F(xiàn)組根據(jù)患者體重選擇3～5號Flexible LMA。置入前在罩體背側(cè)均勻涂抹適量利多卡因凝膠。置入喉罩到位后，充氣罩打入相應(yīng)容積空氣。于胸部、頸部聽診呼吸音情況，隨后進行最大漏氣壓力測試。于置入喉罩后、頭屈曲、后仰、向左、向右轉(zhuǎn)動及拔出前經(jīng)纖維喉鏡進行觀察喉罩位置，并記錄纖維支氣管鏡（bronchofiberscope）檢查評分（FOB評分）。連接Drager-Fabius麻醉機和氣體監(jiān)測。

1.2.2 麻醉維持 兩組均采用靜吸復(fù)合麻醉，呼吸參數(shù)為潮氣量 8～10 ml/kg，呼吸頻率 12 次/min，新鮮氣流量 3 L/min，吸入氧濃度為100%，七氟烷最低肺泡有效濃度（Minimal Alveolus Concentration，MAC）吸入，手術(shù)開始后泵入丙泊酚 2～3 mg/（kg·h），瑞芬太尼 0.05～0.10 μg/（kg·min）。手術(shù)結(jié)束前30 min停用七氟烷，同時增加靜脈麻醉藥量。進行兩組通氣效果比較。術(shù)中BIS維持在40～55，控制平均動脈壓比基礎(chǔ)值降低20%～30%，HR變化不超過基礎(chǔ)水平的20%。術(shù)中根據(jù)需要適當(dāng)使用鹽酸烏拉地爾（12.5 mg/次）或鹽酸艾司洛爾（10 mg/次）進行控制性降壓。

1.2.3 麻醉恢復(fù) 手術(shù)結(jié)束停藥，再次行FOB評分和測喉罩漏氣壓力，觀察拔出喉罩后罩體的血染情況。待患者清醒后拔管或拔出喉罩，送術(shù)后恢復(fù)室進一步觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 比較Mallampati分級、性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時間。

1.3.2 Flexible LMA密閉性測試 將麻醉機活瓣關(guān)閉，新鮮氣流量調(diào)至5 L/min，觀察呼吸容量環(huán)曲線中氣道壓力上升，待曲線中氣道峰壓不再上升或口內(nèi)有漏氣時，記錄該氣道壓力數(shù)值即為最大漏氣壓力。并進行頸部和胸部呼吸音評估（標(biāo)準分為清晰呼吸音、分泌物、雜音清晰或輕微雜音為通氣良好）。

1.3.3 纖維喉鏡觀察喉罩位置記錄FOB評分 FOB評分：看不見聲帶為1分，可見聲帶和會厭前部為2分，可見聲帶和會厭后部為3分，只可見聲帶為4分。標(biāo)準：3～4分為對位良好。滿意后固定喉罩。

1.3.4 拔出喉罩后罩體血染情況 分為僅背側(cè)血染、腹背均有血染、腹背側(cè)均無血染三種情況。

1.3.5 通氣效果 分別于插入后5、30 min和拔出前，記錄呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道峰壓（Peak）、平均氣道壓（Mean）和 SpO2以及容量壓力比值（Volume/Pressure，V/P）。 同時記錄術(shù)中最高值和最低值。

1.3.6 置入難易度評估 分別記錄喉罩和氣管插管置入的型號、置入時間，置入方式、置入次數(shù)，以及有無出血和嗆咳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，兩均值的比較采用t檢驗，不同時間點的數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的雙因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 Flexible LMA密閉性測試

2.2.1 漏氣試驗 F組置入和拔出喉罩前最大漏氣壓力值分別為（22.00±0.83）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）和（24.00±1.08）cm H2O，置入后和拔出前漏氣壓力值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。F組置入和拔出喉罩前頸部和雙肺聽診均清晰。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

T組F組組別 例數(shù) 年齡（年）303037.4±12.236.5±13.8身高（cm）166.8±8.0163.0±30.0體重（kg）69.6±10.671.3±12.8男/女（例）25/524/6手術(shù)時間（min）105.8±50.5101.9±37.0

2.2.2 纖維喉鏡觀察喉罩的FOB評分情況 喉罩置入后對位滿意率為100%。其中，1例首次置入評分1分，且有出血，第2次置入評分3分。見表2。

表2 纖維喉鏡觀察喉罩的FOB評分情況（例，n=30）

2.3 拔出喉罩后罩體血染情況

僅背側(cè)有血染15例；背、腹側(cè)均無血染14例，背側(cè)和腹側(cè)均有血染1例。

2.4 兩組通氣效果比較

各時點F組Peak均低于T組，兩組之間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。各時點兩組V/P值、Mean和PETCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各時點兩組組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.5 置入難易程度

置入時間 F 組為（12.23±14.05）s，T 組為（21.77±29.52）s，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。喉罩29例為徒手一次置入，1例徒手兩次置入；氣管插管均為視可尼明視下一次置入，喉罩和視可尼置入過程中均有1例出血，均無嗆咳。

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、清除病變徹底、操作精細等特點，國內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)發(fā)展很快，普及范圍廣[3]。相對于局部麻醉，全身麻醉具有明顯的優(yōu)勢，是ESS首選的麻醉方法[4]。此類手術(shù)全麻多采用氣管插管氣道管理方式。然而，氣管插管具有如下缺陷，許多接受ESS手術(shù)的患者伴發(fā)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，明顯存在困難氣道，增加誘導(dǎo)期氣管插管和拔管的風(fēng)險，氣管插管導(dǎo)致的損傷并非罕見；ESS手術(shù)刺激并不強烈，但由于氣管插管的存在，麻醉深度往往要足夠深，以防止嗆咳和控制出血增加[5]。與氣管插管相比較，喉罩呼吸道導(dǎo)管避免術(shù)中或麻醉恢復(fù)期嗆咳的效果好，患者恢復(fù)時間快，嗆咳和咽痛的發(fā)生率低，已經(jīng)滿足了日間手術(shù)的需求[6]。Flexible LMA與經(jīng)典喉罩相比具有如下特點：充氣罩與普通喉罩相似；通氣管更細更長；通氣管帶有鋼絲支架；通氣管的移動不會引起通氣罩的位移。這些特點使得通氣管在口腔內(nèi)占據(jù)更小的空間，麻醉機螺紋管與喉罩的結(jié)合部更遠離口周，不干擾頭面部操作，更重要的是通氣管與通氣罩是軟連接，非常利于術(shù)者移動通氣管而不會導(dǎo)致通氣罩移位引發(fā)的通氣問題[7]。

表3 兩組通氣效果比較（）

表3 兩組通氣效果比較（）

注：與 T 組相比，*P＜0.05；“-”表示無數(shù)據(jù)

時間 組別 Peak（cm H2O）插入5 min插入30 min術(shù)中最高值術(shù)中最低值V/P（ml/cm H2O）56.38±14.7258.92±15.4354.38±14.4356.60±14.9660.50±15.2261.49±16.3749.92±12.3747.89±12.92拔出前T組（n=30）F 組（n=30）T 組（n=30）F 組（n=30）T 組（n=30）F 組（n=30）T 組（n=30）F 組（n=30）T 組（n=30）F 組（n=30）14.61±1.9712.70±1.60*15.09±2.0012.80±1.40*16.00±1.8612.98±1.38*14.02±1.6912.06±1.33*15.26±2.0012.91±1.47*Mean（cm H2O）4.96±0.804.09±0.765.73±0.815.11±0.685.88±0.785.79±0.594.88±0.764.68±0.923.70±2.423.16±2.23--PETCO2（mm Hg）41.00±3.1040.32±2.9136.56±2.2735.72±3.5840.68±6.9539.57±5.8241.07±3.4240.98±4.0236.15±2.3435.65±3.67

喉罩對呼吸道的保護作用是通過通氣罩與咽腔軟組織的解剖對位，檢測密效果的指標(biāo)之一就是最大漏氣壓。通常最大漏氣壓應(yīng)在20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）左右，過低的最大漏氣壓會在正壓通氣時發(fā)生漏氣，當(dāng)最大漏氣壓力低于15 cm H2O時就需要放棄喉罩通氣模式。本研究結(jié)果顯示，喉罩置入后所測的最大漏氣壓為（22.00±0.83）cm H2O，拔出前的最大漏氣壓為（24.00±1.08）cm H2O,說明在整個手術(shù)過程中最大漏氣壓均可滿足呼吸道密閉的要求。Brain等[8]統(tǒng)計喉罩使用時肺誤吸的發(fā)生率在2∶10000，與面罩和氣管插管的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究樣本沒有反流誤吸出現(xiàn)。在對拔出后罩體血染情況觀察結(jié)果中，筆者可以看到除通氣罩背側(cè)少量血染外，腹側(cè)幾乎完全是干凈的，進一步證實可彎曲喉罩的有效密閉作用。

喉罩置入后和拔出喉罩前頸部和雙肺聽診均清晰，說明喉罩可始終保持呼吸道通暢。耳鼻喉科手術(shù)中術(shù)者常會移動頭位以利于手術(shù)操作，喉罩通氣所擔(dān)心的問題就是隨頭部的位置變化通氣罩發(fā)生移位。為此，筆者在置入可彎曲喉罩后，在纖維喉鏡直視下觀察不同頭位變化時喉罩通氣口與聲門的位置變化。結(jié)果表明，所有置入喉罩的FOB評分均在3分或4分，均滿意。提示，喉罩置入到位后，在頭后仰、前屈、左側(cè)屈曲、右側(cè)屈曲變化下，可彎曲喉罩均可保持良好穩(wěn)定的對位。

本研究結(jié)果顯示，與氣管插管相比PETCO2無明顯差異無統(tǒng)計學(xué)意義，V/P值、Mean兩組差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，提示可彎曲喉罩同氣管插管一樣均可保證良好的通氣效果。F組各時點的Peak較T組低，可能與兩種通氣模式不同有關(guān)。

由于Flexible LMA的特點，其置入較普通喉罩有一定難度，但經(jīng)過訓(xùn)練方即可達到快速熟練置入。本研究喉罩置入時間為（12.23±14.05）s，比氣管插管置入時間（21.77±29.52）s短。Flexible LMA需要全程徒手置入，不僅可快速置入，同時可明顯避免氣管插管導(dǎo)致的相關(guān)損傷[9]。也有報道應(yīng)用喉罩后發(fā)生永久性單側(cè)聲帶麻痹，1例患者應(yīng)用喉罩后出現(xiàn)單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹，筆者一般選擇應(yīng)用Flexible LMA的鼻內(nèi)鏡手術(shù)時間也在2 h左右，符合喉罩的安全使用時限2～10 h[10]，本研究樣本中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，對于慢性鼻竇炎、鼻息肉、真菌性鼻炎、鼻中隔偏曲等類的全麻下鼻內(nèi)鏡手術(shù)（除外出血較多和時間較長的鼻咽血管瘤、骨化纖微瘤手術(shù)），年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級的人群，可彎曲喉罩都是安全可行的。

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