邱連建，肖永平，馮四林，李建明，郭 彬

(廣州中醫(yī)藥大學附屬深圳市中醫(yī)院藥學部，廣東 深圳 518033)

冠心病心力衰竭患者可發(fā)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，臨床治療有一定難度，尤其是老年冠心病心力衰竭。筆者應(yīng)用復方丹參聯(lián)合依那普利臨床觀察老年冠心病心力衰竭患者66例，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2010年12月我院就診符合我國冠心病慢性心力衰竭診斷標準[1]的患者66例，其中男32例，女34例;年齡 58～81 歲，平均(67.6±4.8)歲;病程平均(3.6±0.6)年;伴高血壓病病史30例，糖尿病28例;按NYHA心功能分級標準，Ⅱ級(即日常活動出現(xiàn)心力衰竭癥狀，如心悸、呼吸困難、乏力等)39例，Ⅲ級(即低于日?；顒蛹闯霈F(xiàn)心力衰竭癥狀)27例;排除低血壓、支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率低于55次/min)者。

1.2 治療方法

全部患者均進行病因及對癥治療，均經(jīng)硝酸酯類、利尿劑、地高辛治療2周，但仍在休息或最小運動時出現(xiàn)陣發(fā)性心悸呼吸困難、乏力等。經(jīng)彩超測定左心室射血分數(shù)(LVEF)低于40%，心排血量(CO)不高于4 L/min。在上述基礎(chǔ)治療上，每日三餐前1 h含服10粒復方丹參滴丸(天津天士力制藥股份有限公司，批號為081109和090612)，每日早晚、餐后各口服1次依那普利片5 mg，若不見癥狀改善，依那普利片劑量可加至10 mg，平均療程15周。以臨床臨癥狀緩解作為維持量標準，復方丹參滴丸可減至每日2次，每次10粒。

1.3 觀察指標

治療前后1周，用自身對照法，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz于左心室長軸切面二維圖測量左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVEDS);用SIMPSON法測定心排血量(CO)和LVEF;在心尖四腔圖上取二尖瓣血流頻譜，測E峰速度(PEV)、A峰速度(PAV)和E/A比值，其E/A比值正常為大于1;24 h日間隔30 min測1次，夜間隔60 min測1次，有效監(jiān)測40 d以上，計算24 h總心率、最快/最慢心率，進行治療前后動態(tài)血壓監(jiān)測比較。治療前及治療后每隔8周，使用國產(chǎn)Mindray BS－300型全自動生化分析儀，以酶法測定空腹血三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、和低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)。

6 min步行耐量測試(6MWT)[2]，在院內(nèi)特別測定出一段長30.5 m的直線距離。讓患者在區(qū)間往返走動，快慢緩急由患者自己根據(jù)體能掌握，監(jiān)護人員每2 min報時1次，并記錄患者是否心悸、呼吸困難，疲勞、胸痛等不適感，如患者體力不支可休息或中止。6 min后試驗結(jié)束，監(jiān)護人員統(tǒng)計患者步行距離并進行結(jié)果評估。1 級少于 300.0 m，2 級為 300.0～374.9 m，3 級為 375.0～449.5 m，4 級超過 450.0 m。級別越低，心功能越差。

1.4 統(tǒng)計學處理

資料均采用SAS 11.5統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差()表示，治療前后及兩組間比較用 t檢驗，率的比較用χ2檢驗。P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和見表2。治療過程中，未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，輕微的頭暈乏力3例，體位性低血壓2例，竇性心動過緩1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.09%;繼續(xù)用藥或減少劑量后消失;治療前后肝、腎功能、血鉀均無明顯變化。

表1 治療前后心功能、運動耐量比較(，n=66)

表1 治療前后心功能、運動耐量比較(，n=66)

注:與治療前比較，＊ P ＜0.05，下表同。

表2 治療前后24 h動態(tài)血壓監(jiān)測比較(mmHg，，n=66)

表2 治療前后24 h動態(tài)血壓監(jiān)測比較(mmHg，，n=66)

3 討論

冠心病心力衰竭可發(fā)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，如交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)的興奮和心臟局部腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活。特別是老年人，其心肌細胞的膠原纖維化，心肌僵硬度增加，心肌細胞內(nèi)淀粉樣物質(zhì)的積蓄，血脂異常，限制了心肌張力、使左室舒張功能和收縮功能混亂，出現(xiàn)心力衰竭。復方丹參滴丸中的有效成分丹參酮ⅡA和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)正是通過抑制RAAS的活性來延緩心力衰竭的發(fā)生。丹參酮ⅡA能抑制體內(nèi)RAAS代謝，調(diào)整、改善心臟局部兒茶酚胺和氧自由基代謝[3]，并調(diào)節(jié)血脂和血壓[4－5]。其調(diào)節(jié)血脂作用可能是丹參酮ⅡA和另一成分(三七提取的有效成分)三七總皂苷共同作用，提高超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物活力，降低丙二醛含量，抗脂質(zhì)過氧化損傷，保護細胞膜，保護左室心功能[6]。

依那普利的特性是具有高度選擇性作用于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的靶受體，與復方丹參滴丸均能使心臟組織內(nèi)和血漿中血管緊張素Ⅱ的含量及血脂逐漸恢復到原有水平，使末稍血管擴張，減輕心臟前后負荷、降低心肌能量消耗，顯著提高和延長心室運動能力[7]。

筆者觀察老年冠心病心力衰竭66例，用藥后超聲心功能左室舒張末期和收縮末期容積均改善，其心排血量、射血分數(shù)E/A比值、6 min步行耐量試驗(6MWT)以及24 h動態(tài)血壓檢測等血流動力學參數(shù)均改善或提高;TG，TC，LDL－C均降低，而HDL－C則升高。說明復方丹參滴丸與依那普利聯(lián)合能有效改變冠心病心力衰竭后左心室的重構(gòu)，使心室功能得到改善，并通過血脂水平的改善來使高血壓病者收縮壓和舒張壓均降低，使患者生活質(zhì)量也得到相應(yīng)的提高[8－9]。

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