趙奕鈞

(武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，湖北 武漢 430072)

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸深入人心，社會(huì)老齡化及其疾病譜的變化，醫(yī)療新技術(shù)、新藥物的廣泛開發(fā)和利用，醫(yī)療費(fèi)用與成本的開支越來(lái)越大，很多國(guó)家都出現(xiàn)了醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)過重的狀況，控制政府醫(yī)療費(fèi)用支出已成為減輕各國(guó)財(cái)政負(fù)擔(dān)的重要方向。各國(guó)不得不對(duì)醫(yī)療制度進(jìn)行改革，以適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展和滿足人們的醫(yī)療需求，因此，理性地選擇醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的作用日益凸顯。

1 經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

1.1 道德風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的轉(zhuǎn)變是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容。1963年，阿羅在經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域引入了道德風(fēng)險(xiǎn)這一概念[1]。在醫(yī)療服務(wù)供需雙方的資源配置過程中，可以通過抑制道德風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式正確地引導(dǎo)供需雙方的行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方資源的合理與有效配置，最終實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)狀況。不同的支付方式對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的抑制程度是不同的。

1.2 兩種支付方式

1.2.1 抑制醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險(xiǎn)的支付方式

起付線:這是按需方支付中最常見的一種支付方式。起付線以上的部分由保險(xiǎn)公司繳納，以下的部分由需方個(gè)人分擔(dān)。如圖1所示，參保者患病時(shí)所耗費(fèi)的必要資源為Q1與P1的乘積，當(dāng)起付線定在Q1時(shí)，醫(yī)療消費(fèi)需求非常低，參保者可能由于起付標(biāo)準(zhǔn)很低而消費(fèi)Q2與P2的乘積，說(shuō)明該支付方式不能抑制參保者超額耗費(fèi)資源的道德風(fēng)險(xiǎn)。如果將起付線定在Q3，那么該支付方式就能抑制道德風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)閰⒈Ｕ呖赡芄?jié)約醫(yī)療費(fèi)用。若以Q2為例，當(dāng)起付線在Q2以下時(shí)，參保者的邊際收益大于邊際成本，因?yàn)槠鸶毒€離參保者的必要需求很近;當(dāng)起付線在Q2以上時(shí)，起付線會(huì)離參保者的必要需求很遠(yuǎn)，其醫(yī)療邊際成本大于邊際收益?？傊?，起付線這種支付方式既不利于控制醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)，也不能履行保險(xiǎn)原則，在價(jià)格定在很高時(shí)起不到保險(xiǎn)共擔(dān)的作用，而醫(yī)療價(jià)格定得較低又不能抑制參保者的道德風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 起付線支付方式分析

圖2 封頂線支付方式分析

封頂線:對(duì)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，封頂線在支付范圍上是與起付線是相對(duì)應(yīng)的。特別是對(duì)于一些高危人群的慢性病、傳染病等，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇封頂線能有效抑制參保者的道德風(fēng)險(xiǎn)。如圖2所示，當(dāng)必要醫(yī)療需求為Q1時(shí)，最高限額標(biāo)準(zhǔn)(封頂線)定在Q1，參保者的道德風(fēng)險(xiǎn)將完全被抑制。若封頂線為Q2以下，則會(huì)出現(xiàn)兩種情況。一是在Q1之上Q2之下的時(shí)候，參保者的道德風(fēng)險(xiǎn)不能完全控制，由于封頂線超過必要醫(yī)療需求，而會(huì)使參保者過多地利用醫(yī)療服務(wù);二是若在Q2和Q3之間，參保者的道德風(fēng)險(xiǎn)將得到完全控制，因?yàn)閰⒈Ｕ咴诮邮茚t(yī)療服務(wù)的過程中不愿意花更多的費(fèi)用，去接受可有可無(wú)的醫(yī)療項(xiàng)目。

共付制:又稱按比例自付，是很多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都實(shí)行的支付方式。共付制體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)對(duì)等的原則，在醫(yī)療服務(wù)交易中起著不可或缺的地位。

1.2.2 抑制醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)的支付方式

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi):這是一種比較傳統(tǒng)的支付方式，屬于后付制的一種形式，應(yīng)用非常廣泛，但對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)的抑制作用不大。它主要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的多少進(jìn)行支付，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)在誘導(dǎo)需求的目標(biāo)驅(qū)使下增加醫(yī)療服務(wù)的提供量，最終增加了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付負(fù)擔(dān)。

總額預(yù)付制:這是當(dāng)今世界上應(yīng)用較多的一種預(yù)付制支付方式。如圖3所示，如果醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給付標(biāo)準(zhǔn)為P2×Q2，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給參保者的必要醫(yī)療服務(wù)為Q1×P1，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)把提供給參保者的服務(wù)定在不超過Q1的位置以便獲取利潤(rùn)，此時(shí)供方的道德風(fēng)險(xiǎn)并不明顯;但若把給付標(biāo)準(zhǔn)定在Q1，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則會(huì)提供少于Q1的醫(yī)療服務(wù)以便獲利，從而存在道德風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 總額預(yù)付制支付方式分析

按病種付費(fèi):是一種效果較好的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和評(píng)估方法，它同時(shí)兼顧了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保者三方的利益，能平衡醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和費(fèi)用。由于它屬于預(yù)付制，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保者就診之前就以合同或協(xié)議方式規(guī)定了每個(gè)病種支付的費(fèi)用，因此能很好地控制醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源充分、有效的利用。

2 政策性分析

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式作為一種補(bǔ)償手段，是國(guó)家實(shí)行醫(yī)療服務(wù)分配的重要組成部分。在世界范圍內(nèi)考察，最初的支付方式是后付制，雖然給參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求帶來(lái)了很大的選擇性，但卻使醫(yī)療服務(wù)供方產(chǎn)生了巨大的誘導(dǎo)需求，為參保者提供過多的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療服務(wù)越來(lái)越不能滿足人們的基本需求。因此，很多國(guó)家和政府紛紛意識(shí)到，改變當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式已成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一項(xiàng)重要任務(wù)，對(duì)支付方式的合理選擇成為國(guó)家制定政策法規(guī)重點(diǎn)考慮的內(nèi)容。政策不但是各階層意志最直接、最集中的表達(dá)，還是調(diào)節(jié)各種利益集團(tuán)的重要手段，也是為經(jīng)濟(jì)發(fā)展服務(wù)的。以下從兩個(gè)方面分析醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式選擇的政策性思考。

首先要考慮人口政策[7]。由于世界各國(guó)人口狀況不一，有的人口眾多，有的人口較少，人口的差異使得各國(guó)實(shí)行的人口政策也有差異。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式的選擇需要充分考慮本國(guó)的人口政策和計(jì)劃生育政策，因?yàn)楹侠淼尼t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式不但會(huì)減輕人民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解參保者“看病難”“看病貴”的問題，而且在人口少的國(guó)家中對(duì)間接地實(shí)現(xiàn)人口政策(鼓勵(lì)生育等)具有重要作用。

其次要考慮經(jīng)濟(jì)政策。一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)政策最主要的目的是保持經(jīng)濟(jì)的高速、穩(wěn)定增長(zhǎng)，而經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)又主要強(qiáng)調(diào)效率，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式的選擇則注重強(qiáng)調(diào)社會(huì)的公平性。當(dāng)國(guó)家在經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中漠視了社會(huì)的公平性時(shí)，人們的積極性得不到有效提升，經(jīng)濟(jì)的持續(xù)、快速發(fā)展也會(huì)受到制約。因此，一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)政策離不開社會(huì)的公平性考慮，而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的合理選擇將使社會(huì)公平性得到有效凸顯。

每一種醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式都有利有弊，每個(gè)國(guó)家需要根據(jù)自己的實(shí)際情況，兼顧參保者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者三方的利益，控制醫(yī)療服務(wù)供需雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)，抑制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理上漲。

3 選擇策略分析與建議

3.1 選擇合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式

醫(yī)療服務(wù)的種類非常多，而每類醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)與特征不盡相同，因此應(yīng)針對(duì)每一項(xiàng)具體醫(yī)療服務(wù)提供與之配套的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。對(duì)于慢性病及手術(shù)治療等需要的大額醫(yī)療費(fèi)用，可采取最高限額的支付方式;對(duì)于小額醫(yī)療費(fèi)用，可采用起付線支付方式;而社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中，可選用按人頭支付的方式。選用的支付方式要符合所提供醫(yī)療服務(wù)的要求，以更好地維護(hù)醫(yī)患雙方的和諧關(guān)系，使醫(yī)療資源得到高效、合理的分配和利用。

3.2 確定合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付比例

作為補(bǔ)償醫(yī)療資源消耗的一種有力手段，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的合理確定能使醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為得到正確的指引，使醫(yī)療費(fèi)用得到有效的控制。合理地確定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的比例需要考慮兩個(gè)方面的問題。首先，參保者的支付比例應(yīng)合理。目前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式總體從由后付制向預(yù)付制的方向發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)把資金支付權(quán)利轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療服務(wù)提供者，而后者為獲取更多的利潤(rùn)而可能給患者提供較少的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，參保者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中可能因此而增加支付比例，這與合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的目標(biāo)是違背的。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的比例要合理。在確定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付比例前應(yīng)考慮到參保者的健康狀況、發(fā)病率、年齡等因素，否則會(huì)使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)加重。

3.3 建立基于總額預(yù)付制與后付制相聯(lián)系的費(fèi)用支付方式

預(yù)付制能很好地控制醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)衛(wèi)生資源的有效利用，但后付制則對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和增加參保者醫(yī)療服務(wù)選擇具有重要的意義。因此，在以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)的前提下，實(shí)行后付制既能減少醫(yī)療費(fèi)用，也能提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

3.4 創(chuàng)建公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源

醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)是一個(gè)非完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，存在信息非對(duì)稱和醫(yī)療服務(wù)壟斷等現(xiàn)象，限制了市場(chǎng)作用的發(fā)揮。而市場(chǎng)發(fā)揮作用，能提高醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資源配置的效率，增強(qiáng)其發(fā)展活力。只有在公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，才能最終進(jìn)行支付方式的合理選擇。

3.5 國(guó)家應(yīng)公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的相關(guān)法律和法規(guī)

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的不同選擇，產(chǎn)生的效果會(huì)有很大的差異。支付方式選擇后付制，由于醫(yī)療服務(wù)提供者會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行自然壟斷等現(xiàn)象，導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)比例加重。國(guó)家應(yīng)作為干預(yù)者，適當(dāng)?shù)馗深A(yù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇，使之趨于合理化，對(duì)結(jié)算辦法存在問題的某些區(qū)域及時(shí)予以糾正，使醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式步入法制化軌道。

3.6 建立混合型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式

每一種支付方式都有利有弊，如果將多種支付方式組合在一起，找到供需雙方的平衡點(diǎn)，既滿足醫(yī)療服務(wù)供方的需求，又滿足參保者的基本醫(yī)療需求，有利于控制當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲和提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置。

3.7 完善醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)制度，加快其他幾種付費(fèi)制度的建設(shè)

我國(guó)目前采用的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式主耍是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的預(yù)付制支付方式。盡管這種支付方式符合市場(chǎng)規(guī)律、操作直觀，易于理解和掌握，但在實(shí)際運(yùn)行過程中也存在諸多弊端。因此，我國(guó)應(yīng)在不斷完善醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)制度(如政府宏觀管理醫(yī)療價(jià)格)的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，大力發(fā)展按病種付費(fèi)的支付方式，確立醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的價(jià)格體系。此外，應(yīng)加快其他幾種付費(fèi)制度的建設(shè)，如建立一套與疾病分類系統(tǒng)相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療付費(fèi)系統(tǒng)，但要根據(jù)國(guó)情和實(shí)際情況，立足于基本醫(yī)療服務(wù)，先選擇一些容易控制費(fèi)用的病種試行，并逐步推廣。

3.8 應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵(lì)機(jī)制相結(jié)合

醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取更大利益，可能采取一些違背道德的行為。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方，在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用(現(xiàn)階段中國(guó)是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，國(guó)際上流行按病種付費(fèi))的同時(shí)應(yīng)考慮激勵(lì)機(jī)制。例如，對(duì)于實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員為防止醫(yī)療資源浪費(fèi)、提供更適合醫(yī)療服務(wù)的行為給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

[1]毛 瑛，陳 鋼.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的經(jīng)濟(jì)分析[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)科學(xué)，2008，7(4):99－104.