鄧貞霞，江 莉

(新疆哈密地區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆哈密839000)

宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device，IUD)自 20 世紀(jì)60年代在我國使用以來，一直是國內(nèi)使用最廣泛的避孕工具［1］。因?yàn)樵诜胖没蛉〕鯥UD的過程中，對子宮的位置不是很清楚而盲目操作;放置的 IUD型號(hào)過大;有反復(fù)多次的刮宮史和人工流產(chǎn)史;絕經(jīng)后的婦女等，均易發(fā)生宮內(nèi)IUD的嵌頓［2］。加上近年來子宮頸疾病的發(fā)病率增加，選擇子宮頸物理和(或)手術(shù)治療的婦女增多，取出IUD的難度也隨之增加。為提高取出 IUD的成功率和安全性，哈密市中心醫(yī)院對本院常規(guī)取器失敗的60例IUD嵌頓婦女進(jìn)行B超和宮腔鏡監(jiān)測下取器，取得了良好的效果，現(xiàn)將臨床資料簡要分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年6月至2009年6月在我院門診就診的60例患者，年齡26～62歲。育齡期婦女10例(其中有刮宮史者3例，人工流產(chǎn)史2～4次者7例);圍絕經(jīng)期婦女14例;絕經(jīng)后婦女36例，絕經(jīng)時(shí)間為1～15年。放置 IUD的時(shí)間為2～36年，平均(15.5 ±4.5)年。節(jié)育器類型為:金屬圓環(huán)28例，V型環(huán)12例例，T型環(huán)8例，愛母樂7例，母體樂5例。所有患者在我院或外院行常規(guī)取環(huán)術(shù)，取器1次者41例，2次者14例，3次者5例，未能順利取出。經(jīng)B超檢查提示，所有患者均有不同程度的嵌頓。其中22例嵌頓于子宮底，16例嵌頓于子宮側(cè)壁，14例嵌頓于子宮角，8例嵌頓于子宮頸管。60例中，IUD斷裂24例，變形20例，IUD形態(tài)正常16例。所有患者均排除泌尿生殖系急性炎癥。將上述患者隨機(jī)分為三組，單用B超監(jiān)測下取出宮內(nèi)嵌頓IUD(A組)20例，單用宮腔鏡監(jiān)測下取出宮內(nèi)嵌頓IUD(B組)20例，宮腔鏡聯(lián)合B超監(jiān)測下取出宮內(nèi)嵌頓IUD(C組)20例。三組患者的年齡、放置IUD的時(shí)間、嵌頓的位置等比較，具有均衡性。

1.2 方法 所有患者均在術(shù)前1 h于后穹隆放置卡孕栓1 mg以軟化子宮頸，絕經(jīng)后的婦女則在術(shù)前口服尼爾雌醇2 mg，每隔3天服用1次，共服用2次。所有患者行全身麻醉。A組患者在全程B超監(jiān)測下取器;B組患者用生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力為20～24 kPa，宮腔鏡下取器;C組患者術(shù)時(shí)先用宮腔鏡檢查，同時(shí)聯(lián)合B超全程檢測，確定IUD在子宮的位置。診斷為IUD斷裂者，嵌頓于內(nèi)膜層IUD者，用宮腔治療鏡抓鉗下取出。診斷為IUD嵌頓于肌層者，用宮腔電切鏡電切包埋嵌頓IUD的內(nèi)膜與肌層，用電切環(huán)取出IUD。對60例患者的臨床資料進(jìn)行分析，并比較種不同方法取出IUD的時(shí)間和一次性成功取出率，并觀察不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B、C三組的一次性成功取出率分別為80%、70%和100%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.72，P ＜0.05)。A 組和 B 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.53，P ＞0.05)，A 組和 C 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.06，P ＜0.05)，B 組和 C 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.44，P ＜0.05)。A、B、C三組的手術(shù)操作時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.66，P＜0.05)。A 組和 B 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=2.79，P ＞0.05)，A 組和 C 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=5.81，P ＜0.05)，B 組和 C 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=3.20，P ＜0.05)(表1)。

三種方法取出IUD，均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月后隨訪未發(fā)現(xiàn)感染、宮腔粘連、出血、下腹部疼痛等術(shù)后并發(fā)癥。

表1 三組一次性成功取出率和手術(shù)時(shí)間比較

3 討論

取器困難的主要原因是IUD的斷裂、殘留和嵌頓。李雪英等［2］的研究報(bào)道，81例IUD取器困難的患者中有66例(81.5%)發(fā)生嵌頓。結(jié)果認(rèn)為，IUD取器困難及嵌頓的發(fā)生與IUD的類型無關(guān)，絕經(jīng)時(shí)間＞5年以及IUD的放置時(shí)間＞15年者，IUD嵌頓的發(fā)生率明顯增高。張懿等［3］的研究表明，隨著絕經(jīng)時(shí)間的延長，婦女的生殖器逐漸萎縮，導(dǎo)致取環(huán)的難度增高，并發(fā)癥也相應(yīng)地增多。超過使用年限的IUD未能及時(shí)取出，是導(dǎo)致IUD嵌頓、斷裂的重要原因［4］。本研究中，絕經(jīng)后婦女36例(占60%)，絕經(jīng)時(shí)間為1～15年，均為常規(guī)方法取環(huán)失敗后改用B超和(或)宮腔鏡監(jiān)測下取環(huán)。但是，目前關(guān)于圍絕經(jīng)期婦女的最佳取環(huán)時(shí)間，尚無定論。有文獻(xiàn)報(bào)道，取環(huán)的最佳時(shí)間為絕經(jīng)后3～6個(gè)月，也有文獻(xiàn)報(bào)道，絕經(jīng)后1年內(nèi)取環(huán)最合適［5］。

宮腔鏡聯(lián)合B超監(jiān)測下取出嵌頓的IUD，是一種準(zhǔn)確、有效、安全、實(shí)用的方法。宮腔鏡手術(shù)為IUD的取出提供了新的方法。宮腔鏡檢查不僅能準(zhǔn)確地了解IUD在子宮腔內(nèi)的具體位置、IUD嵌頓的深度，還能直接探測到子宮內(nèi)膜下包埋的IUD殘端。但是，單純使用宮腔鏡有一定的局限性，宮腔鏡只能發(fā)現(xiàn)暴露在子宮腔內(nèi)的環(huán)［6］。而且，使用宮腔鏡也有一定的禁忌證，如急性盆腔炎癥、子宮頸瘢痕、子宮頸松弛或裂傷等。采用宮腔鏡聯(lián)合B超全程監(jiān)測能克服單用宮腔鏡的局限性，可以清晰地顯示子宮腔的形態(tài)和IUD的確切位置、IUD距離子宮漿膜層的厚度以及了解子宮周圍的情況等，具有縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和成功率，有效減少對子宮的損傷，減輕患者的痛苦等作用。

雖然，取出IUD是計(jì)劃生育方面的一種小手術(shù)，但是盲目、多次操作取環(huán)將給患者帶來嚴(yán)重不良的反應(yīng)，增加患者的痛苦。宮腔鏡聯(lián)合B超監(jiān)測下取環(huán)術(shù)是常規(guī)取環(huán)失敗后的一種有效的補(bǔ)救措施，也是理想的治療方法。宮腔鏡聯(lián)合B超在臨床的應(yīng)用，解決計(jì)劃生育手術(shù)中的一大難題，為廣大婦女的生殖健康作出一定的貢獻(xiàn)。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:2379.

［2］李雪英，羅軍，羅萍，等.宮腔鏡聯(lián)合B超在取器困難及節(jié)育器嵌頓中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2010，27(7):1330-1331.

［3］張懿，李晟，方向明，等.460例圍絕經(jīng)期婦女取出宮內(nèi)節(jié)育臨床分析［J］.中國婦幼保健，2003，18(1):29-31.

［4］陳慧，羅國林，陳杰，等.宮腔鏡下診斷和處理宮內(nèi)節(jié)育器82例分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2008，23(2):262-263.

［5］諸臻穎，隋龍，常才，等.B超聯(lián)合宮腔鏡在困難宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國婦幼保健，2006，21(4):563-564.

［6］Trivedi SS，Goel U，Jain S.Hysteroscopic management of intra-uterine devices with lost strings［J］.Br J Fam Plann，2000，26(4):2296-2230.