王新江，匡全美，王孝武

(湖北省宜城市人民醫(yī)院泌尿外科，湖北宜城441400)

輸尿管結(jié)石致腎絞痛是泌尿外科常見急診，保守治療可緩解部分患者的癥狀，反復(fù)腎絞痛則予以體外沖擊波碎石、腔內(nèi)碎石或手術(shù)治療。我科2006年10月至2010年9月采用急診氣壓彈道碎石術(shù)，治療輸尿管中、下段結(jié)石腎絞痛患者32例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男18例，女14例;年齡20～58歲，平均37.5歲。經(jīng)B超和靜脈腎盂造影檢查證實診斷，均為腎絞痛反復(fù)發(fā)作急診入院，且使用解痙止痛等對癥處理效果欠佳，結(jié)石＜0.6 cm;其中左側(cè)20例，右側(cè)12例，伴輕度腎積水30例，中度腎積水2例。

1.2 方法 采用 wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡、瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)、美國Stryker電視監(jiān)視系統(tǒng)、國產(chǎn)微電腦液壓灌注泵，19例患者采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。13例患者采用術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品(安陽九州藥業(yè)公司，批號0906071)0.5 mg和苯巴比妥(山西云朋制藥有限公司，批號A100701)0.1 g，進(jìn)鏡前經(jīng)尿道注入2%利多卡因(石藥銀湖制藥有限公司，批號10083132)10 mL，保留5 min。如仍不能忍受疼痛者肌內(nèi)注射哌替啶(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號100901)75 mg。直視下經(jīng)尿道插入輸尿管鏡，找到患者輸尿管口后插入F4輸尿管導(dǎo)管，在液壓灌注泵下將輸尿管鏡插入輸尿管口，進(jìn)入輸尿管后停止灌注，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下“見腔進(jìn)鏡”，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，拔除輸尿管導(dǎo)管，插入直徑0.8～1.2 cm的氣壓彈道碎石探桿，其前端壓住結(jié)石，啟動碎石機(jī)進(jìn)行碎石。結(jié)石粉碎后撤除碎石桿，放置雙J管作內(nèi)支架引流，術(shù)后2～4周拔除。

2 結(jié)果

本組32例輸尿管中、下段結(jié)石腎絞痛患者中，30例成功進(jìn)行腔內(nèi)碎石治療，2周至3個月復(fù)查靜脈腎盂造影結(jié)石排凈。2例因輸尿管狹窄進(jìn)鏡失敗，置雙J管后癥狀緩解或消失。術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔1例，因穿孔小術(shù)中放置雙J管成功。1例術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染、高熱，加強(qiáng)抗感染治療，術(shù)后3 d感染被控制，發(fā)熱癥狀消失。

3 討論

輸尿管結(jié)石因結(jié)石移位或嵌頓，致輸尿管黏膜損傷、水腫，出現(xiàn)暫時性梗阻引起阻塞以上急性積水，腎盂內(nèi)壓力急劇增高，誘發(fā)腎盂、輸尿管痙攣，而發(fā)生腰脅部劇烈疼痛謂之腎絞痛。常伴有惡心、嘔吐、大汗淋漓、輾轉(zhuǎn)不安，使用解痙止痛治療有部分患者緩解，另有些患者腎絞痛反復(fù)發(fā)作，需行體外沖擊波碎石、腔內(nèi)碎石或手術(shù)治療。

1977年Goodman［1］首先報道將輸尿管鏡應(yīng)用于臨床。由于其具有損傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)操作的優(yōu)點，且鏡鞘本身及操作中的液壓沖洗，對結(jié)石所引起的輸尿管炎癥狹窄具有擴(kuò)張作用，從而得到臨床廣泛應(yīng)用。

選擇輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管中、下段結(jié)石腎絞痛，具有碎石效果好、癥狀緩解或消失快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本組32例中，13例患者選用局麻進(jìn)行碎石操作，簡便快捷、恢復(fù)迅速，為患者節(jié)約了費(fèi)用。對年齡＞50歲的男性患者，最好選擇連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。F4輸尿管導(dǎo)管作引導(dǎo)有以下優(yōu)點:①不容易損傷輸尿管;②輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后沖洗液形成回路，可防止輸尿管內(nèi)壓太高引起腰部不適;③輸尿管黏膜有損傷時可保持視野清晰;④術(shù)中灌注壓力過高造成腎實質(zhì)反流，發(fā)生反流性感染［2］。本組1例術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染、高熱，考慮為患者術(shù)前結(jié)石梗阻合并感染，加之術(shù)中灌注壓力過高所致。

輸尿管鏡碎石的并發(fā)癥主要是血尿、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫等，其中血尿最為常見，通常程度較輕，一般無需特殊處理［3］。本組1例發(fā)生輸尿管穿孔，由盲目進(jìn)鏡引起。因穿孔小，通過留置雙J管引流，未發(fā)生嚴(yán)重尿外滲。避免輸尿管損傷應(yīng)注意以下幾點:①避免動作粗暴;②必須見腔進(jìn)鏡;③必須在輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz引導(dǎo)下進(jìn)鏡;④碎石時避免過度用力將結(jié)石抵于輸尿管壁上。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)急診治療中、下段輸尿管結(jié)石簡單省時，安全有效，是急診處理輸尿管中、下段結(jié)石腎絞痛的有效方法，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］Goodman TM.Ureteroscopy with rigid instruments in the management of distal ureteral disease［J］.J Urol，1984，132(2):250-254.

［2］王洛夫，江軍，靳風(fēng)煉，等.輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥及防治措施［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004，26(9):811-813.

［3］Johnson DB，Pearle MS.Cmplications of ureteroscopy［J］.Urol Clin North Am，2004，31(1):157-171.