石 前

(寶雞市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西寶雞721004)

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrane，PPROM)是指胎膜早破發(fā)生在妊娠28周以后，不足37孕周者，是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一。由于其對母嬰的危害而被關注。在PPROM的治療中，既要延長孕齡，改善新生兒預后，降低圍生兒病死率，又要避免隨著破膜時間延長，宮內感染發(fā)生率升高，對母兒造成不良后果。為探討PPROM對母嬰的影響，現(xiàn)將98例未足月胎膜早破病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寶雞市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2005年1月至2010年12月孕28～36+6周PPROM孕婦98例，平均孕周35+2周，平均年齡26.3歲。其中單胎93例，雙胎5例;經(jīng)產(chǎn)婦9例，初產(chǎn)婦89例。隨機抽取同期在我院住院的妊娠足月胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)者98例作為對照組，兩組孕婦一般資料間有可比性。

1.2 方法 入院后絕對臥床休息，臀高位。孕周＜34周者，用腎上腺皮質激素促胎肺成熟，地塞米松10 mg肌內注射，每日1次，共3次。破膜時間＞12 h者，選用FDA分類B類廣譜抗生素靜脈滴注。同時用硫酸鎂及沙丁胺醇保胎治療。硫酸鎂用法:25%硫酸鎂16 mL溶于5%葡萄糖液100 mL中靜脈滴注，30～60 min滴完，以后1.0～1.5 g/h滴速至宮縮＜6次/h，24 h總量不超過30 g。沙丁胺醇用法:首次4.8 mg，以后每8 小時口服2.4～4.8 mg，直至宮縮消失后停藥。治療中嚴密監(jiān)測孕婦生命體征及胎兒宮內情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗和確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 未足月胎膜早破的原因 有流產(chǎn)引產(chǎn)史18例(18.36%)，生殖道炎癥 15 例(15.30%)，羊水過多10例(10.20%)，臀位 8 例(8.16%)，妊高癥 8 例(8.16%)，有性生活史 6 例(6.12%)，雙胎 5 例(5.10%)，生殖道畸形4 例(4.08%)，宮頸內口松弛4 例(4.08%)，原因不明確20 例(20.40%)。

2.2 不同孕周未足月胎膜早破對新生兒的影響妊娠28～33+6周孕婦18例，保胎3～30 d，平均10 d，分娩新生兒19例。妊娠34～36+6周孕婦80例，保胎2～11 d，平均4 d，分娩新生兒84例。不同孕周的新生兒感染、新生兒窒息、新生兒病死率不同，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表1)。

表1 不同孕周PPROM對新生兒的影響 ［例(%)］

2.3 未足月胎膜早破對母嬰的影響 PPROM組產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、新生兒窒息率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。PPROM組分娩方式與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表2)。

表2 PPROM對母嬰的影響 ［例(%)］

3 討論

由于未足月胎膜早破發(fā)生后早產(chǎn)常不可避免，應使用宮縮抑制劑來適當延長孕周，給予糖皮質激素促胎肺成熟，同時預防感染，提高新生兒存活率。從本研究中看，隨著孕齡的延長，新生兒窒息、死亡明顯減少，但隨著破膜時間的延長，新生兒感染、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血發(fā)生率上升。正確應用宮縮抑制劑、糖皮質激素以及抗生素是處理未足月胎膜早破的三大措施［1］。PPROM的臨床治療包括期待療法與終止妊娠，其選擇與孕周、母嬰并發(fā)癥及胎兒成熟度有關。本研究選擇孕28～36+6周PPROM孕婦進行期待治療，隨孕周增加，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率降低，因此提倡期待療法。

3.1 PPROM發(fā)生的相關因素 此次研究中胎兒相關因素23例、孕婦因素55例、不明原因20例、。影響PPROM因素較多，必需做好孕前、孕期檢查，及時發(fā)現(xiàn)危險因素，積極治療。

3.2 PPROM的期待治療 PPROM在妊娠中發(fā)生率為8%，其中3%發(fā)生在37周之前［2］。PPROM發(fā)生后，早產(chǎn)常不可避免，立即使用宮縮抑制劑可以延長孕齡，為促胎肺成熟治療贏得時間，減少新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。為提高治療效果，宮縮抑制劑應在胎膜破裂后立即應用。硫酸鎂的作用機制是鎂離子通過阻斷谷氨酸通道，阻止鈣離子內流，從而松弛子宮平滑肌。沙丁胺醇是β2受體激動劑，激活細胞內腺苷酸環(huán)化酶，促使三磷酸腺苷合成環(huán)磷腺苷，降低細胞內鈣離子濃度，抑制子宮平滑肌收縮［3，4］。孕 28～33+6周 PPROM 分娩，其新生兒窒息、死亡發(fā)生率均顯著高于孕34～36+6周PPROM者。因此不足34周必須使用糖皮質激素以降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，糖皮質激素療效一般在用藥24 h至7 d有效。有研究表明，若在用藥不足24 h分娩，仍能一定程度減少新生兒呼吸窘迫綜合征，腦室內出血的發(fā)生及降低新生兒病死率。因此建議即使在幾小時內可能臨產(chǎn)的34周前孕婦，也應給予糖皮質激素［5，6］。糖皮質激素不僅能促胎肺成熟，還可減少新生兒腦室出血，腦室周圍皮質軟化，壞死性腸炎及動脈導管未閉的發(fā)生率［7］。對破膜時間超過12 h者，常規(guī)使用抗生素可降低新生兒產(chǎn)褥感染的發(fā)生率［8］。宮內感染?？芍聦m縮乏力、產(chǎn)后失血。常規(guī)應用抗生素能減少羊膜腔感染，有利于延長孕周。

3.3 PPROM分娩時機及分娩方式的選擇 PPROM的主要危害是早產(chǎn)，宮內感染及胎兒窘迫等。因此，應根據(jù)孕周，破膜時間，宮頸成熟度，胎兒情況等選擇合適的分娩時機及分娩方式降低新生兒發(fā)病率和病死率。從分析來看，孕34周后圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯降低。因此若無異常情況，盡量保胎至34周。34周后定期B超檢查了解胎兒宮內生長發(fā)育情況，羊水深度和胎盤成熟度，有條件可行羊水胎肺成熟度檢查，估計胎肺成熟可考慮終止妊娠。若出現(xiàn)宮內感染、臍帶脫垂、胎兒窘迫時，或分娩已發(fā)動，無論孕周多少，均需盡快終止妊娠。PPROM患者胎兒體質量均較小，無產(chǎn)科指征及感染征象，盡量經(jīng)陰道分娩，但在產(chǎn)程中應嚴密觀察由于羊水減少和早產(chǎn)兒對宮縮引起的缺氧耐受力差發(fā)生的胎兒窘迫。宮口開全后為防止顱內出血，可行會陰側切助娩。合并產(chǎn)科指征者選擇剖宮產(chǎn)，若存在宮內感染可選擇腹膜外剖宮產(chǎn)。術前、術后加強抗生素應用，防止產(chǎn)褥感染。

3.4 產(chǎn)后處理 PPROM新生兒預后與新生兒復蘇水平關系密切。新生兒娩出后，做好現(xiàn)場緊急復蘇，及時將新生兒轉運到有搶救能力的新生兒科行進一步的治療。

綜上所述，對PPROM提倡采取期待療法。治療過程中應密切監(jiān)護母胎情況，權衡利弊，選擇最適時機終止妊娠，減少并發(fā)癥，提高新生兒存活率。

［1］漆洪波，吳味辛.重視未足月胎膜早破的研究［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(1):3.

［2］Knapik D，Olejek A.Analysis of cervicovaginal fluid in the diagnosis of premature rupture of membranes［J］.Ginekol Pol，2011，82(1):50-55.

［3］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

［4］王婉萍，張甦.足月前胎膜早破209例臨床分析及治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，5(2):110-111.

［5］王澤華.婦產(chǎn)科治療學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:134.

［6］任鳳玲，金繼紅.胎膜早破586例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2010，30(11):164-165.

［7］黃譜，茍文麗.未足月胎膜早破的促胎肺成熟治療［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(6):409.

［8］中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.早產(chǎn)的臨產(chǎn)診斷及治療推薦指南［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(7):498-499.