馬 麗，張生鎖，潘寧玲，潘 濤，王汝敏，尹彥玲

(北京軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，北京100700)

麻醉科常常受邀為臨床科室患者進行床旁中心靜脈置管，解決臨床輸液、化療、透析、急救等問題。床旁中心靜脈置管操作不同于手術(shù)室內(nèi)。首先，患者多為高齡，病情較為復(fù)雜，常常伴隨凝血功能障礙、心肺功能異常，且往往處于被動體位;其次，病房的條件有限，病床旁的操作往往不方便，也不能提供良好的體位;此外，患者意識狀態(tài)多樣，清醒狀態(tài)的患者有時在困難穿刺時不能耐受反復(fù)操作甚至拒絕穿刺，意識模糊的患者不能配合操作，甚至躁動不安，且病房遠離手術(shù)室，穿刺不成功時求助不便。因此，病房床旁中心靜脈置管有自己的特點，對穿刺的技術(shù)要求往往更高。本研究總結(jié)2007年3月至2010年8月我院556例非手術(shù)患者實施中心靜脈導(dǎo)管置入的經(jīng)驗。其中86例患者在置管時遇到不同的困難或特殊情況，現(xiàn)將影響因素和處理對策介紹如下。

1 資料與方法

我院2007年3月至2010年8月共在病房為556例非手術(shù)患者實施中心靜脈導(dǎo)管置入，其中男342例，女214例，年齡14～100歲?？剖曳植贾饕獮槔夏昕?、血液科和腫瘤科。置入導(dǎo)管目的包括:外周輸液困難需要液路，尿毒癥患者透析，骨髓移植，輸注化療藥物和營養(yǎng)液，病情危重需要測中心靜脈壓及泵入血管活性藥物等。置管前評估伴隨特殊情況者，包括:血小板低、凝血酶原時間延長、明顯肥胖、過度消瘦、強迫半坐位、意識不清、呼吸機支持等。

由主治醫(yī)師及以上人員進行病房中心靜脈置管。以填表形式記錄操作過程，表格內(nèi)容包括:患者年齡、性別、科室、診斷;置管目的;與置管相關(guān)的伴隨清況;術(shù)中穿刺情況，是否屬于困難置管(困難置管的判定標準:首選部位經(jīng)3次以上穿刺或更換穿刺部位才成功)及解決的辦法。由于年齡較小的患者多需要在手術(shù)室內(nèi)麻醉下進行中心靜脈置管，因此資料中不包括小兒患者。

2 結(jié)果

556例患者均穿刺成功，最終置管部位分布為:右側(cè)鎖骨下靜脈409例，左側(cè)鎖骨下靜脈9例，右側(cè)頸內(nèi)靜脈106例，股靜脈32例。其中40例借助血管超聲定位。

86例被確定為困難置管。41例術(shù)前評估伴有特殊情況，包括高凝狀態(tài)，明顯肥胖伴頸部粗短，過度消瘦，強迫體位，頸胸部放射治療造成頸胸部瘢痕。首選部位經(jīng)3次以上穿刺才成功者58例，更換穿刺部位成功者24例，超過3個部位才成功置入深靜脈導(dǎo)管者4例。其中借助血管超聲患者12例，將穿刺針彎成弧形進行穿刺成功者9例，左側(cè)鎖骨下置管9例，誤穿動脈者12例，誤將導(dǎo)管置入動脈者3例。

并發(fā)癥:頸部血腫1例;血胸1例;無氣胸、乳糜胸。其中，頸部血腫為嚴重并發(fā)癥，該患者診斷尿毒癥，需實施急診血液透析，選擇頸內(nèi)靜脈置入11Fr透析導(dǎo)管，盡管置管成功，但穿刺過程中穿刺針曾誤穿動脈，透析后穿刺部位滲血不止，紗布壓迫后不久，患者呼吸困難，發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)黏膜腫脹，急行氣管插管，機械通氣下完成透析。

3 討論

中心靜脈置管有許多途徑可供選擇，對操作者來說，應(yīng)依患者的情況、操作者的技術(shù)特長來選擇合適的靜脈。其中，經(jīng)鎖骨下靜脈置管在床旁穿刺操作容易，置管后固定、換藥和護理都方便，不影響肢體活動且易于被衣服遮蔽，患者也感覺舒適。因此，我院首選右側(cè)鎖骨下靜脈置管。對鎖骨下區(qū)存在畸形，有顯著凝血功能障礙者及血液透析需置入透析管的患者行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。由于股靜脈置管有引起血栓及感染的危險，常作為最后選擇。通過對上述中心靜脈置管操作，總結(jié)出如下經(jīng)驗。

3.1 穿刺中時常出現(xiàn)的問題和解決方法

3.1.1 穿刺無回血 首先應(yīng)擺好體位，上腔區(qū)域穿刺時，最好頭低位，鎖骨下入路時，可將肩部墊起，手臂貼緊身體，可由助手稍稍向足側(cè)牽引。有的患者比較緊張，肩膀會聳起來，要讓患者放松。頸內(nèi)靜脈穿刺時，頭不可過度左偏，否則易使動靜脈重疊，增加誤穿動脈的機會。非持針手可輕柔觸摸動脈，但不要壓迫頸部或頸內(nèi)靜脈周圍。髖關(guān)節(jié)外展外旋和頭高位均可增加股靜脈穿刺的成功率［1，2］。由于個體差異，部分患者鎖骨較粗大，皮下脂肪層較厚實，以常規(guī)進針角度穿刺，針尖不易通過鎖骨下方，此時可以穿刺前將穿刺針略彎為大的弧形，這樣通過鎖骨下緣后，針尖方向不致太過后下。穿刺過程中進針太深仍無回血時可緩慢回退，有時回退中可見回血，可能為進針時穿刺針將靜脈壓癟，當回退時壓迫解除出現(xiàn)回血。最重要的還是操作者應(yīng)當熟練掌握多種途徑、多種入路的穿刺方法，也可換用不同的進針點，選擇不同的穿刺部位。

3.1.2 回抽見血后判斷動靜脈困難 判斷是動脈還是靜脈最常用的是看血液的顏色和壓力。但有時判斷存在一定困難，需綜合判斷。如發(fā)紺時，動脈血可能呈噴射狀，但血色暗紅;靜脈壓升高的患者(如心力衰竭、肝硬化、腹腔巨大腫瘤等腹內(nèi)壓升高患者)靜脈血可能也呈噴涌狀。比較可靠的方法是將針尾與壓力換能器連接通過壓力數(shù)值及波形來判定，但病房中不易實施，也可通過與自由流動的輸液管相連后通過壓力判斷。最準確的排除動脈的方法是血液通過針尾自由流動使管道水平方向上超過30 cm，然后將管道豎直提起，血液回流;而非血液在豎直方向上回流不超過30 cm，因為如果穿刺針孔觸及動脈血管壁時，可能回流也不會超過30 cm［3］。此外，也可作血氣分析。

3.1.3 回抽靜脈血通暢，置入導(dǎo)絲困難 此時忌強行置入導(dǎo)絲，否則易造成導(dǎo)絲卷曲，打折，甚至造成血管損傷?？赡艿脑蛴幸韵聨讉€方面:①穿刺針的斜面緊貼血管壁;②導(dǎo)絲頭彎曲的方向，例如，頸內(nèi)靜脈穿刺時如果導(dǎo)絲彎曲方向向外(以身體前中線看)，導(dǎo)絲可能彎入鎖骨下靜脈;③穿刺針與血管走行方向成角太大。針對這些清況，可以調(diào)整穿刺針尖的方向(旋轉(zhuǎn)針頭或適度地抬高和壓低穿刺針)調(diào)整導(dǎo)引鋼絲頭端(彎曲端)的方向。如果仍不成功，可試用導(dǎo)絲的另一端。彎曲端難以置入可能是其直徑較大，易觸及血管壁，尤其是小兒穿刺置管時易出現(xiàn)，可能與小兒靜脈較細有關(guān)。另外，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈在鎖骨的近心端及兩者匯合處均有靜脈瓣，彎曲端可能不易通過靜脈瓣，而直端導(dǎo)絲能夠通過。少見的情況是各種原因引起的頸內(nèi)靜脈狹窄(如靜脈血栓)。

3.1.4 導(dǎo)絲順利置入后，導(dǎo)管置入困難 最主要的原因可能有以下兩個方面:①擴張器擴張深度不夠;②擴張器未順應(yīng)導(dǎo)絲方向進入，與導(dǎo)絲形成夾角，將導(dǎo)絲打折。

3.2 患者體質(zhì)或病情特殊

3.2.1 凝血功能差 血液科、腎內(nèi)科及肝病科最常見凝血功能較差者。由于在該類患者中，鎖骨下靜脈穿刺時如誤穿動脈難以進行有效的壓迫。我院均首選頸內(nèi)靜脈置管，且由有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師進行。穿刺過程中對任何血管損傷均進行較長時間的壓迫止血，尤其是動脈，否則頸部組織疏松，容易形成巨大血腫壓迫氣管，且由于口咽腔變小，氣管插管時非常困難，氣管切開也不易進行。此外，該類患者穿刺點易滲血不止，尤其是置入血液透析管后即行透析者，對穿刺部位行荷包縫合多可緩解滲血。置單腔管時，可以不使用擴張導(dǎo)管以減少滲血。

3.2.2 高凝狀態(tài) 老年人長期臥床者血液黏稠度高，惡性腫瘤、腎病綜合征、尿毒癥患者均處于高凝狀態(tài)，穿刺時需緩慢進退穿刺針，回血可能較為緩慢，感覺不通暢，或者回血很快凝固。此外，穿刺針可在極短時間內(nèi)被形成的血栓堵塞導(dǎo)致無回血，如果穿刺幾次無回血后，應(yīng)沖洗穿刺針。如果存在外周液路，可適當輸注液體使血液稀釋。

3.2.3 穿刺部位處于畸形 穿刺失敗率和并發(fā)癥的發(fā)生率極高，最好更換穿刺點或使用超聲輔助穿刺。左側(cè)鎖骨下穿刺置管把握好解剖和進針角度成功率也很高，本組患者9例實施左側(cè)鎖骨下置管，均一次成功。

3.2.4 病態(tài)肥胖、心肺功能障礙甚至合并喘憋不能平臥的患者 可采取“沙灘椅”或半坐位穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，但穿刺前最好用超聲進行血管定位，進針要謹慎，盡量減少進針角度及深度，以免刺破肺尖。

3.2.5 低血容量 在高顱壓患者，以及病床邊、老年、脫水、休克患者因血容量不足而血管塌陷，深靜脈置管可能會遇到困難。在鎖骨下靜脈穿刺前將對側(cè)胸廓提高5～10 cm，即在穿刺前將手術(shù)床調(diào)節(jié)為穿刺對側(cè)高30°的傾斜位，或者在病床邊操作時在穿刺點對側(cè)的背部墊上高枕頭。在兩種體位穿刺中測量鎖骨下靜脈壓，對側(cè)胸廓提高法明顯比平臥法高，差距可達 2～5 cm H2O［4］。

3.2.6 病情危重的患者 應(yīng)當有臨床主管醫(yī)師陪同，務(wù)必監(jiān)護齊全，搶救設(shè)施在位，穿刺時注意導(dǎo)絲不能過深，否則可能因引發(fā)心律失常加重病情。本研究中有一位危重患者并非困難置管，但在行股靜脈置管時發(fā)生了心跳驟停。

3.3 借助超聲進行血管定位 臨床上大多數(shù)中心靜脈置管根據(jù)體表解剖標志能夠順利完成，當體表解剖標志不清、血管位置變異或患者過度肥胖或消瘦等病理情況時操作會變得十分困難。此時應(yīng)當更換穿刺部位，或借助超聲進行血管定位。超聲的優(yōu)勢在于，明確動靜脈血管的解剖關(guān)系和靜脈血管的充盈度。大量研究已顯示，利用超聲引導(dǎo)穿刺增加了首次置管成功率，并降低了并發(fā)癥的風(fēng)險，尤其對于可能困難深靜脈置管的患者［5，6］。超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管的優(yōu)勢超過鎖骨下靜脈置管，影響超聲定位準確性的因素包括皮下脂肪的厚度、體表的凸起度等，但主要原因是鎖骨下靜脈的解剖位置。初次應(yīng)用超聲定位可能并不能獲得文獻報道的成功率［7］，需要熟悉超聲的基礎(chǔ)知識以及聯(lián)系解剖位置進行置管，才能提高成功率。

［1］Werner SL，Jones RA，Emerman CL.Effect of hip abduction and external rotation on femoral vein exposure for possible cannulation［J］.J Emerg Med，2008，35(1):73-75.

［2］Stone MB，Price DD，Anderson BS.Ultrasonographic investigation of the effect of reverse Trendelenburg on the cross-sectional area of the femoral vein［J］.J Emerg Med，2006，30(2):211-213.

［3］Reade MC.Central venous catheterization［J］.N Engl J Med，2007，357(9):943.

［4］盧振和，何榮芝，劉曉捷，等.顱腦手術(shù)病人的鎖骨下靜脈穿刺置管技術(shù)革新［J］.麻醉與監(jiān)護論壇，2005，12(2):81-84.

［5］Graham AS，Ozment C，Tegtmeyer K，et al.Central Venous Catheterization［J］.N Engl J Med，2007，356(21):e21.

［6］李海玲，董麗霞，宋芹.中心靜脈置管術(shù)后的護理問題及對策［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，31(3):102-103.

［7］張建鋒，陳海濤.超聲引導(dǎo)經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(10):910.