嚴(yán)妍

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院腫瘤科，湖北荊州 434020

隨著整體護(hù)理的深入開展，健康教育工作已成為整體護(hù)理中不可缺少的重要部分[1]。腫瘤作為身心疾病的一種，患者及其家屬的健康指導(dǎo)必不可少，其中腫瘤化療患者的健康教育尤其重要。健康教育路徑表是通過系統(tǒng)的有計(jì)劃、有目的、有反饋的方法對(duì)患者化療全過程進(jìn)行階段性的健康指導(dǎo)，使腫瘤患者增強(qiáng)抗癌的信心，激發(fā)主觀能動(dòng)性，積極配合治療，減輕患者在化療期間的身心痛苦，消除患者恐懼和心理負(fù)擔(dān)，獲得更好的優(yōu)質(zhì)護(hù)理[2]。2009年3月我科制訂了健康教育路徑表并實(shí)施應(yīng)用，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月～2009年12月我院腫瘤科收治的86例腫瘤患者。其中，男53例，女33例；年齡18～65歲，平均（48.45±1.64）歲；文化程度初中以下 11例，初中 28例，高中以上47例；鼻咽癌38例，宮頸癌25例，肺癌15例，非霍奇金淋巴瘤8例?；颊呔鶠槭状稳朐哼M(jìn)行化療。按患者入院的先后順序編號(hào)，奇數(shù)者為實(shí)驗(yàn)組，偶數(shù)者為對(duì)照組，每組各43例。兩組在年齡、職業(yè)、文化程度、病情、病種等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)健康指導(dǎo)，由責(zé)任護(hù)士在患者入院、住院、出院時(shí)給予健康教育，其他時(shí)間進(jìn)行隨機(jī)健康教育。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

除進(jìn)行常規(guī)健康指導(dǎo)外，采用健康教育路徑表進(jìn)行健康指導(dǎo)。三階段中個(gè)體心理干預(yù)均采取以下方式進(jìn)行：科室固定排班，每天下午由專人（腫瘤科工作5年以上主管護(hù)師）按照健康教育路徑表在患者化療的前、中、后期進(jìn)行個(gè)體指導(dǎo)，主要涉及心理干預(yù)、健康教育、靜脈炎的預(yù)防及處理等內(nèi)容。見表1。

表1 健康教育路徑表

1.2.2.1 化療前 ①給予心理上干預(yù)和支持。對(duì)新入院的患者，詳細(xì)介紹環(huán)境、主管醫(yī)生和護(hù)士，提供有關(guān)醫(yī)院常規(guī)、治療、護(hù)理等各方面的信息，向其介紹同病種療效好的患者，使病友之間能互相鼓勵(lì)、交流，使患者消除擔(dān)心和恐懼，增強(qiáng)信心，面對(duì)現(xiàn)實(shí)積極配合治療。②給患者講解化療對(duì)其疾病治療的重要性及必要性，向患者及家屬解釋化療可能發(fā)生的并發(fā)癥和持續(xù)的時(shí)間，掌握預(yù)防和應(yīng)對(duì)并發(fā)癥的方法。③患者化療前飲食營(yíng)養(yǎng)要求是增強(qiáng)體質(zhì)，增加營(yíng)養(yǎng)。因此食療應(yīng)以補(bǔ)為原則，注意患者消化能力，改善患者口味。④講解化療靜脈選擇及穿刺工具的作用和意義，指導(dǎo)患者盡量選擇留置針或外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管，不要使用普通鋼針。

1.2.2.2 化療中 ①繼續(xù)給予心理上的干預(yù)和支持。鼓勵(lì)患者與他人共同分擔(dān)問題，指導(dǎo)患者家屬多關(guān)心患者，讓患者家屬了解他們?cè)诨颊咝哪恐械闹匾匚?。盡可能降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是有些經(jīng)濟(jì)特別困難患者，使其能更多的感受人間真情。②讓患者積極樂觀面對(duì)化療產(chǎn)生的各種毒副反應(yīng)，學(xué)會(huì)運(yùn)用心理暗示自我調(diào)節(jié)，必要時(shí)運(yùn)用藥物將毒性反應(yīng)降至最低。③化療期間合理安排用餐的時(shí)間和量，食物盡量多樣化，講究對(duì)癥飲食，如接受化療前1 h避免進(jìn)食；胃腸道反應(yīng)較重患者少量多餐，食物以流質(zhì)或半流質(zhì)為主；骨髓抑制者以高蛋白、補(bǔ)氣及補(bǔ)血食物為主。④指導(dǎo)患者自我觀察和保護(hù)血管，掌握預(yù)防滲漏和靜脈炎發(fā)生的方法等。

1.2.2.3 化療后 ①持續(xù)心理干預(yù)和支持。進(jìn)行化療后和出院后的自我護(hù)理，包括生活規(guī)律、勞逸結(jié)合、預(yù)防感染、定期復(fù)診等。②毒性反應(yīng)嚴(yán)重者，對(duì)癥進(jìn)行藥物干預(yù)，并讓同病種患者相互交流經(jīng)驗(yàn)、相互鼓勵(lì)，依靠群體抗癌的作用讓患者順利度過反應(yīng)期；脫發(fā)嚴(yán)重者，告知不必緊張，治療結(jié)束后就會(huì)重新長(zhǎng)出，暫時(shí)可戴假發(fā)或頭巾。③化療后延遲2 h進(jìn)食，進(jìn)食量以少量多餐，逐漸增加每餐食量，食物以開胃、增加食欲為主，進(jìn)食清淡、少油膩軟食，了解出院后飲食原則的重要性。④患者及家屬掌握正確按壓穿刺點(diǎn)的時(shí)間和方法：用大魚際部位按壓穿刺點(diǎn)5～7 min[3]。出現(xiàn)靜脈炎者，行藥物處理，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)靜脈炎的外敷用藥和常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心理反應(yīng)

采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）[4]分別于化療干預(yù)前及干預(yù)1周后對(duì)患者進(jìn)行1次評(píng)分。SAS、SDS各20項(xiàng)問題，根據(jù)每項(xiàng)問題所表現(xiàn)的癥狀和出現(xiàn)的頻率，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，即“沒有”1分，“小部分時(shí)間有”2分，“相當(dāng)多時(shí)間有”3分，“絕大部分時(shí)間或者全部時(shí)間有”4分，最后計(jì)算20項(xiàng)問題的總得分。最高分為80分，≥50分為陽(yáng)性。所有調(diào)查問卷經(jīng)調(diào)查人員詳細(xì)解釋后，能理解者由被調(diào)查者自行填寫，文盲患者口述答案調(diào)查人員記錄。問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回。回收率為100%。

1.3.2 靜脈反應(yīng)

由責(zé)任護(hù)士每日觀察并評(píng)估靜脈情況，觀察組化療過程，由專人每天對(duì)血管進(jìn)行評(píng)估，有計(jì)劃地更換注射部位，用PICC置管和靜脈留置針進(jìn)行輸液；對(duì)照組除特殊化療藥物必須使用留置針外，由患者自己選擇穿刺針類型，并隨機(jī)由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士穿刺。PICC均于24 h后更換貼膜，以后每周更換1次。如發(fā)現(xiàn)穿刺部位滲血、滲液，貼膜卷邊或脫落應(yīng)及時(shí)更換，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。留置針均在輸注化療藥當(dāng)天拔除，輸注營(yíng)養(yǎng)液期間保留3～5 d，如發(fā)現(xiàn)紅、腫、痛時(shí)立即拔除更換，貼膜按需要更換。治療期間詳細(xì)記錄靜脈走向及局部皮膚情況。④在入院和出院當(dāng)日分別發(fā)放醫(yī)院不記名式患者滿意度問卷調(diào)查表。

靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)關(guān)于靜脈炎判定標(biāo)準(zhǔn)[5]。①0級(jí)：沒有癥狀；②Ⅰ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛、紅（腫），靜脈無(wú)條索狀改變，未觸及硬結(jié)；③Ⅱ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛、紅（腫），靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；④Ⅲ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛、紅腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后焦慮、抑郁水平比較

兩組治療前的焦慮、抑郁水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過治療和護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組焦慮、抑郁水平顯著低于對(duì)照組，尤其是焦慮水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療后焦慮、抑郁水平比較（，分）

表2 兩組治療后焦慮、抑郁水平比較（，分）

實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值組別 例數(shù)4343 SAS 36.45±9.2346.41±7.444.6760.000 SDS 41.14±10.0244.46±10.452.0460.045

2.2 兩組發(fā)生靜脈反應(yīng)情況比較

實(shí)驗(yàn)組靜脈炎發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.13，P<0.01）。 見表 3。

表3 兩組發(fā)生靜脈反應(yīng)情況比較（例）

2.3 兩組患者滿意度比較

對(duì)照組患者在入院和出院時(shí)的滿意度分別為69.77%和76.74%，實(shí)驗(yàn)組患者在入院和出院時(shí)的滿意度分別為67.44%和95.35%。兩組入院時(shí)滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.054，P＞0.05）；出院時(shí)滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.20，P＜0.05）。

3 討論

3.1 健康教育路徑表有效減輕了患者的焦慮、抑郁癥狀

腫瘤患者患病后一旦被告知病情，其心理反應(yīng)大多分為6個(gè)時(shí)期（體驗(yàn)期、懷疑期、恐懼期、幻想期、絕望期、平靜期）。心理因素不僅在腫瘤發(fā)病原因中占據(jù)著重要的作用，在腫瘤治療和康復(fù)期的各個(gè)階段都極大地影響著治療效果。實(shí)際工作中，筆者采用健康教育路徑表對(duì)患者分階段實(shí)施健康指導(dǎo)，并使用SAS、SDS自評(píng)量表在患者化療前后進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示：兩組患者干預(yù)后SAS、SDS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）,說明我科采用健康教育路徑表對(duì)患者實(shí)施健康指導(dǎo)是有效的。

3.2 健康教育路徑表有效地預(yù)防化療期間靜脈炎的發(fā)生

運(yùn)用健康教育路徑表由專業(yè)人員規(guī)范的操作和有計(jì)劃的選擇輸液工具和血管[5]，不僅可以有效地預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，更保證了治療的順利性、藥物計(jì)量的準(zhǔn)確性，保護(hù)了患者的血管，減輕了患者的痛苦。

3.3 健康教育路徑表提升了護(hù)理人員的語(yǔ)言藝術(shù)，鞏固了相關(guān)專業(yè)技術(shù)知識(shí)

健康教育路徑表的制訂和實(shí)施是有計(jì)劃且具有可行性的，更是不斷總結(jié)和修正的循環(huán)過程，在健康教育路徑中護(hù)士起著非常重要的作用[2]。護(hù)理人員在進(jìn)行心理疏導(dǎo)和健康教育的同時(shí)，要具備豐富的臨床專業(yè)知識(shí)和靈活的溝通技巧，還要懂得一定的心理學(xué)、倫理學(xué)和社會(huì)學(xué)等知識(shí)，這不僅需要時(shí)間的積累，更需要在日常生活中不斷的鉆研和磨練，這樣工作起來(lái)才能游刃有余，使護(hù)理效果事倍功半。

3.4 健康教育路徑表提高了患者的自我護(hù)理能力

患者在了解維護(hù)健康的方向和細(xì)節(jié)后，根據(jù)病情能自我調(diào)節(jié)生活節(jié)奏，積極主動(dòng)地配合治療護(hù)理，并能帶動(dòng)身邊的患者，將被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)化為主動(dòng)護(hù)理，增進(jìn)了健康教育效果和自我護(hù)理的能力[6]。

3.5 健康教育路徑表提高了患者及家屬的滿意度

研究發(fā)現(xiàn)，患者患病后希望獲得大量的相關(guān)信息，而他們獲得信息的途徑大多是雜志、電視、報(bào)紙、手冊(cè)，患者住院期間對(duì)醫(yī)護(hù)人員的大部分解釋都是一知半解[7-8]。通過應(yīng)用健康教育路徑表的內(nèi)容及實(shí)施方法充分的調(diào)動(dòng)了患者的主觀能動(dòng)性，讓患者參與到疾病的治療過程中，對(duì)疾病治療和康復(fù)有了認(rèn)識(shí)增進(jìn)了信心，滿足了患者的心理支持和健康教育需求，更增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，最終提高了患者滿意度[9]。

結(jié)果表明，實(shí)施運(yùn)用健康教育路徑表的方式貫穿在化療期間，能系統(tǒng)有效地進(jìn)行護(hù)理工作，患者能積極樂觀地配合治療，掌握預(yù)防藥物毒性反應(yīng)發(fā)生和應(yīng)對(duì)的能力大大提高，靜脈炎的發(fā)生率明顯降低，對(duì)治療階段的健康教育知識(shí)掌握非常全面，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度大大改善，護(hù)理缺陷與糾紛的發(fā)生率為0。因此，我科一致認(rèn)為健康教育路徑表便于執(zhí)行，而且對(duì)于低年資的護(hù)士和業(yè)務(wù)能力較弱的護(hù)士在獨(dú)立當(dāng)班遇到問題時(shí)有指導(dǎo)作用，可嚴(yán)格按路徑規(guī)定的項(xiàng)目對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。護(hù)理工作質(zhì)量不僅有了明顯提高，更重要的是提高了患者的生活質(zhì)量。健康教育路徑表作為一種新的醫(yī)療護(hù)理模式，在臨床實(shí)踐中切實(shí)可行，值得推廣。

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