段宗偉，黃海玲，代景偉

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林院區(qū)麻醉科，福建廈門 361022

多模式圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可使術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)最大化[1]。國(guó)內(nèi)外均報(bào)道非甾體類抗炎藥物（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）能通過(guò)一種有別于阿片類藥物和局部麻醉藥的作用機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后患者對(duì)阿片類藥物的需求量和副作用，促進(jìn)患者康復(fù)[2-4]。氟比洛芬酯注射液（商品名：凱紛）是一種新型靜脈注射型非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，本研究擬觀察在芬太尼持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上靜脈注射氟比洛芬酯注射液的鎮(zhèn)痛效果，探討其聯(lián)合使用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)心、肺、肝、腎疾病及其他合并癥腰椎骨折患者100例。隨機(jī)分為兩組：A組 （對(duì)照組）50例，其中，男 22 例，女 28 例；平均年齡（45±18）歲；平均體重（59.0±9.0）kg；平均身高（158±8）cm。 B 組（實(shí)驗(yàn)組）50 例，其中，男 23 例，女 27 例；平均年齡（44±16）歲；平均體重（57.0±9.0）kg；平均身高（161±7）cm。

1.2 方法

患者均在氣管插管全身麻醉下行腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，芬太尼0.004 mg/kg，依托咪酯2 mg/kg，順苯阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg；全麻維持：廣西威利方舟科技有限公司產(chǎn)TCI-Ⅲ泵靜脈泵注異丙酚（效應(yīng)室濃度2.5～3.0 mg/ml）、瑞芬太尼（2.0～2.5 μg/L）維持麻醉；IPPV 機(jī)控呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min。術(shù)畢停止輸注藥物。所有患者術(shù)后均靜注氟馬西尼0.4 mg拮抗咪達(dá)唑侖殘余作用，后靜脈推注芬太尼25 μg作為鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量，右肘前靜脈接上持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后拔管送回病房。A組術(shù)后持續(xù)靜脈輸注芬太尼15 μg/h（每100 ml藥液含0.75 mg芬太尼），B組術(shù)前15 min靜注氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司制造）1 mg/kg，術(shù)后持續(xù)靜脈輸注芬太尼15 μg/h，余下操作同 A 組。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 視覺(jué)模擬評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2 鎮(zhèn)痛評(píng)分 分別對(duì)各時(shí)間點(diǎn)患者鎮(zhèn)痛狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分[5]，評(píng)價(jià)其鎮(zhèn)痛效果（0代表無(wú)疼痛，10代表最劇烈的疼痛），0～2分為優(yōu)，3～5分為良，＞5分為鎮(zhèn)痛不滿意。3～5分者暫不予處理，繼續(xù)觀察鎮(zhèn)痛效果，＞5分者給予肌內(nèi)注射哌替啶50 mg。

1.4 觀察項(xiàng)目

分別于術(shù)后 1、3、6、12、18、24 h 觀察并記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量、術(shù)后滲血量以及術(shù)后有無(wú)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈、視物模糊、低血壓、出汗、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 13.0軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量、術(shù)后滲血量比較

A 組手術(shù)時(shí)間（154±45）min，術(shù)中失血量（648±134）ml，術(shù)中尿量（392±56）ml，術(shù)后滲血量（192±38）ml；B 組手術(shù)時(shí)間（163±37）min，術(shù)中失血量（635±111）ml，術(shù)中尿量（430±43）ml，術(shù)后滲血量（196±34）ml。 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量和術(shù)后滲血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較

術(shù)后 1、3、6、12 h B 組鎮(zhèn)痛 VAS 評(píng)分低于 A 組（P＜0.01或P＜0.05），18 h 后兩組鎮(zhèn)痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分（，分）

表1 兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分（，分）

注：與 A 組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 術(shù)后時(shí)間（h）1 3 6 12 18 24 A 組（n=50）B 組（n=50）4.7±1.22.9±1.0**4.3±1.02.9±1.0**3.6±1.02.8±1.1*3.2±0.52.8±0.8*2.9±0.52.8±0.62.7±0.52.6±0.6

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈、視物模糊、出汗、嗜睡等發(fā)生例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），未見(jiàn)體位性低血壓、呼吸抑制患者。對(duì)脊柱手術(shù)患者常規(guī)留置導(dǎo)尿管，故未觀察到尿潴留患者。見(jiàn)表2。

2.4 其他

兩組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率相比，A組優(yōu)良率為64%，B組為96%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 在術(shù)后 1～12 h 內(nèi)，A組有18例需肌注哌替啶來(lái)緩解疼痛，B組僅2例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

術(shù)后疼痛是一種因組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺(jué)，可導(dǎo)致一系列有害的急慢性后果，如心率增快、血壓升高、心肌氧耗量增加、呼吸急促、痰液不易咳出、增加肺炎肺不張發(fā)生率、合成代謝性激素分泌降低、凝血功能增強(qiáng)易導(dǎo)致血栓形成、抑制胃腸道蠕動(dòng)、尿潴留等。未得到控制的術(shù)后痛會(huì)強(qiáng)化某些圍術(shù)期病理、生理反應(yīng)，增加患者的病死率和病殘率。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠減輕患者痛苦，促進(jìn)病情恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例）

術(shù)后持續(xù)靜脈輸注阿片類鎮(zhèn)痛藥是常用的一種鎮(zhèn)痛方式，但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后持續(xù)靜脈輸注芬太尼15 μg/h用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，較多患者鎮(zhèn)痛不滿意（VAS評(píng)分＞5分），需輔助阿片類藥物來(lái)達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之升高。阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，但容易引起惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、便秘、尿潴留、體位性低血壓、出汗、眩暈、視物模糊、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)。術(shù)前靜脈注射氟比洛芬酯注射液1 mg/kg的患者，獲得了較佳的鎮(zhèn)痛效果，表明氟比洛芬酯注射液增強(qiáng)了小劑量芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，可減少阿片類藥物的用量，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。

非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物可產(chǎn)生有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，降低對(duì)阿片類藥物的需求量和副作用，促進(jìn)患者康復(fù)[3-4]。其主要的共同作用機(jī)制是在花生四烯酸（arachidonic acid，AA）級(jí)聯(lián)反應(yīng)中抑制環(huán)氧化物酶（cyclo-oxygense，COX），從而減少前列腺素（prostaglandin，PG）的生物合成，而PG被認(rèn)為是一種引起疼痛和炎癥反應(yīng)的物質(zhì)，COX有COX-1和COX-2兩種同工酶，COX-1為結(jié)構(gòu)型，主要存在于血管、胃、腎等組織中，參與血管舒縮、血小板聚集、胃黏膜血流、胃黏液分泌、腎功能等調(diào)節(jié)；COX-2為誘導(dǎo)型，可催化花生四烯酸生成PG，引起疼痛[6]。傳統(tǒng)的非甾體藥物對(duì)環(huán)氧化酶無(wú)選擇性抑制，抑制COX-1常涉及臨床常見(jiàn)的不良反應(yīng)，如抑制血小板聚集，胃腸道出血，誘發(fā)支氣管痙攣等副作用；抑制COX-2可產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用[6]，但過(guò)度抑制COX-2可導(dǎo)致心腦血管風(fēng)險(xiǎn)、腎毒性、骨愈合延遲、腸瘺等嚴(yán)重不良反應(yīng)。氟比洛芬酯注射液臨床上常用于疼痛或炎癥疾病的治療[7]，它可均衡抑制COX-1和COX-2，實(shí)現(xiàn)均衡鎮(zhèn)痛，避免過(guò)度抑制COX-2引起的不良反應(yīng)，靜脈給藥不通過(guò)胃腸道可降低胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，即使采用超過(guò)治療劑量的藥物，對(duì)血小板的抑制作用也很輕[8]。作為阿片類藥物鎮(zhèn)痛的輔助劑可增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，將阿片類藥物的需求量降低30%～50%，避免阿片類藥物過(guò)量引起的中樞性呼吸抑制及其他相關(guān)并發(fā)癥，增加患者滿意度。氟比洛芬酯注射液由脂微球（以脂肪油為基質(zhì)并被磷脂膜包封微粒體分散系，平均粒徑200 nm）及其所包裹的氟比洛芬酯組成[9]。它有很多優(yōu)點(diǎn)：①靶向作用，藥物進(jìn)入體內(nèi)靶向分布到手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤部位及血管損傷部位，具有靶向治療作用[10-12]，無(wú)明顯全身副作用，實(shí)現(xiàn)靶向鎮(zhèn)痛；②控制藥物釋放，起效快（10～15 min），療效持久（8～12 h）；③可升高痛閾，降低神經(jīng)末梢痛覺(jué)傳導(dǎo)，減輕中樞敏化，實(shí)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛；④代謝產(chǎn)物無(wú)活性，尿中排泄率為100%，反復(fù)給藥無(wú)蓄積。氟比洛芬酯注射液靜脈給藥后，脂微球釋放氟比洛芬酯，后者通過(guò)羧基酯酶水解成其活性代謝產(chǎn)物氟比洛芬，抑制PG合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，沒(méi)有中樞抑制作用[13]，不影響處于麻醉狀態(tài)患者的蘇醒，可在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后立即使用。但對(duì)消化性潰瘍/出血或既往曾復(fù)發(fā)消化性潰瘍/出血、嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)功能障礙、重度心力衰竭、高血壓患者，靜脈輸注氟比洛芬酯仍需謹(jǐn)慎。

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