常 艷，常偉麗

北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科，北京 100034

老年人由于骨質(zhì)疏松及活動(dòng)和反應(yīng)能力下降，導(dǎo)致摔傷的概率增加，其中，股骨頸骨折是較常見的一種損傷。隨著人口平均壽命不斷延長，股骨頸骨折患者中80歲以上的高齡患者逐漸增多。高齡患者身體機(jī)能下降，常合并有多種內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，能否順利度過圍術(shù)期往往是手術(shù)能否成功，患者能否恢復(fù)活動(dòng)能力的關(guān)鍵。對此，筆者實(shí)施系統(tǒng)的整體護(hù)理，采取護(hù)理干預(yù)手段，避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證了手術(shù)安全。本文通過回顧性分析80歲以上高齡股骨頸骨折患者的圍術(shù)期護(hù)理，總結(jié)圍術(shù)期特點(diǎn)，對今后高齡患者的治療護(hù)理提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年6月～2008年6月我科收治的80歲以上股骨頸骨折患者75例。其中，手術(shù)治療61例，男25例，女36例；年齡80～94歲，平均83.4歲；左側(cè)股骨頸骨折34例，右側(cè)股骨頸骨折27例。本組中新鮮骨折53例，其中，GardenⅠ、Ⅱ型穩(wěn)定骨折6例行閉合復(fù)位+空心釘內(nèi)固定術(shù)，GardenⅢ、Ⅳ型移位骨折47例；陳舊骨折8例，均為GardenⅣ型，其中2例因髖臼有明顯骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)而行骨水泥人工全髖置換術(shù)，其余53例均行人工股骨頭置換術(shù)。51例（83.6%）術(shù)前合并內(nèi)科或神經(jīng)科疾病 （表1），其中，合并一種病癥 18例（29.5%），二種病癥22例 （36.1%），三種以上病癥11例（18.0%）。

1.2 圍術(shù)期護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 入院評(píng)估 詳細(xì)詢問病史、既往史、用藥史以及患者自理能力等，積極完善相關(guān)檢查，常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查和血?dú)夥治鲆粤私庑姆喂δ?，既往有腦血管病的可行腦血流圖和頸部血管彩超了解腦部供血情況?；加懈哐獕翰≌咝g(shù)前給予低鹽飲食，血壓控制在150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下；患有糖尿病者術(shù)前監(jiān)測血糖變化，調(diào)整飲食，空腹血糖控制在6～8 mmol/L，餐后血糖控制在8～11 mmol/L。改善一般狀況，糾正水電解質(zhì)失衡，治療肺部感染、泌尿系感染等。教會(huì)疼痛患者精神放松療法，必要時(shí)應(yīng)用止痛藥。

表1 各種合并癥及發(fā)生率

1.2.1.2 心理護(hù)理 本組患者均為高齡患者，身體機(jī)能下降，常伴有心、肺、腦、腎等重要器官疾病，手術(shù)耐受性差，而且由于創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)、臥床不起等因素還可能使身體狀況惡化，因而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高?；颊叽蠖嘤锌謶指?，對治療沒有信心，對手術(shù)顧慮也很多，擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用、治療效果等。針對其不同的心理特點(diǎn)，筆者向患者及家屬介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)，講解股骨頸骨折的有關(guān)知識(shí)和手術(shù)方法，請此類手術(shù)康復(fù)期患者與其交流，認(rèn)真回答患者提出的各種問題，減少其恐懼心理，建立信心，使其情緒穩(wěn)定地接受并配合手術(shù)治療。

1.2.1.3 術(shù)前訓(xùn)練 指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，預(yù)防術(shù)后因長時(shí)間臥床、體位改變而產(chǎn)生的便秘及尿潴留；指導(dǎo)患者練習(xí)踝關(guān)節(jié)背伸背屈運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成；指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，預(yù)防術(shù)后肺部感染。

1.2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d做皮試、備皮、洗澡、更衣、晚間洗腸，術(shù)晨消毒皮膚、留置尿管，術(shù)前12 h禁食水，床旁備負(fù)壓吸引和傷口引流瓶（有自體血回輸器者可不準(zhǔn)備）。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 密切觀察生命體征 術(shù)后去枕平臥6 h，給予心電監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管吸氧，每15～30分鐘測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，觀察傷口出血、滲血及引流量，自體血及時(shí)回輸，出血多時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生作相應(yīng)處理。此組高齡患者各臟器代償能力降低，經(jīng)歷麻醉和手術(shù)后很可能出現(xiàn)異常情況，因此護(hù)士要加強(qiáng)各種監(jiān)護(hù)。其中3例出現(xiàn)低血壓、心慌，經(jīng)快速回輸自體血，補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑快速輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬汶注射液）500 ml后癥狀改善。

1.2.2.2 體位 髖關(guān)節(jié)制動(dòng)勿屈曲和內(nèi)外旋以防發(fā)生脫位，患肢保持外展中立30°，行皮牽引2 kg，兩腿之間放外展架或軟枕，必要時(shí)準(zhǔn)備“丁字鞋”，在醫(yī)生允許下可搖高床頭半臥位，但不能高于30°，做各種治療操作時(shí)，應(yīng)將整個(gè)關(guān)節(jié)托起不可單純牽拉、抬動(dòng)患肢。

1.2.2.3 引流管護(hù)理 術(shù)后行負(fù)壓吸引或接自體血回輸器，保持傷口引流通暢、無菌、固定穩(wěn)妥，定時(shí)擠壓防止阻塞，并注意觀察引流量、顏色、性質(zhì)，有自體血回輸器的要及時(shí)將自體血回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，以保持血壓平穩(wěn)。

1.2.2.4 疼痛的護(hù)理 應(yīng)用PCA止痛泵，術(shù)后給予患者采取舒適體位，抬高患肢減少患肢腫脹引起的疼痛；減輕焦慮，可讓患者用傾訴、聊天、聽音樂等方法分散注意力；必要時(shí)給予藥物止痛。

1.2.2.5 飲食的護(hù)理 術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況對其順利恢復(fù)有著重要作用。術(shù)后6 h禁食水，之后早期應(yīng)食用清淡易消化的食物，如米粥、片湯、面湯等，少吃油膩的食物，少吃牛奶和含糖量大等不易消化和易引起腸脹氣的食物。之后可給予高熱、高維生素、高營養(yǎng)、高蛋白飲食。

1.2.2.6 預(yù)防并發(fā)癥 80歲以上高齡患者往往身體條件差，進(jìn)行必要的術(shù)前檢查和護(hù)理是必不可少的，夏軍等[1]對一組80歲以上髖部骨折患者的分析發(fā)現(xiàn)，入院7 d后和7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

壓瘡。由于本組高齡患者皮膚抵抗力下降，加上長期臥床，故很容易出現(xiàn)壓瘡。筆者指導(dǎo)患者雙手拉住牽引床上拉環(huán)，健側(cè)下肢屈膝支撐于床面，使身體整體抬高，臀部離床，每2小時(shí)抬臀1次，并給予按摩骶尾部。保持皮膚清潔干燥，增加營養(yǎng)提高機(jī)體抵抗力，對于身體過于消瘦者可用氣墊床，骶尾部可以貼康惠爾泡沫敷料給予保護(hù)。其中，1例合并惡性腫瘤術(shù)后的患者于術(shù)后4 d出現(xiàn)壓瘡，給予涂潰瘍粉，貼康惠爾泡沫敷料，增加向健側(cè)翻身次數(shù)后痊愈。

肺炎。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰、多飲水。其中，4例于術(shù)后住院期間出現(xiàn)肺部感染，給予患者霧化吸入（bid），抗炎治療，定時(shí)給予拍背，促進(jìn)痰液排出后治愈。

泌尿系感染。囑患者多飲水，留置尿管期間，每日用0.2‰碘伏或鹽水棉球行會(huì)陰擦洗，指導(dǎo)患者夾閉尿管，練習(xí)膀胱收縮功能，盡早拔除尿管。其中，1例在術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染，遵醫(yī)囑每日給予0.9%氯化鈉注射液250 ml進(jìn)行膀胱沖洗和0.2‰碘伏棉球進(jìn)行會(huì)陰擦洗，囑患者多飲水，并保持床單位清潔，經(jīng)護(hù)理治療后癥狀改善。

深靜脈血栓。老年股骨頸骨折患者由于臥床和下肢活動(dòng)減少，下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率增高，因而術(shù)后給予低分子肝素抗凝已得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可和重視[2]。因而術(shù)后12～24 h常規(guī)給予低分子肝素（速碧林0.3 ml或法安明5000 IU）腹壁皮下注射抗凝，直至患者可以下地活動(dòng)。雙下肢應(yīng)用血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器，并穿彈力襪，促進(jìn)靜脈回流。密切觀察下肢遠(yuǎn)端的感覺運(yùn)動(dòng)血液循環(huán)，如出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮膚顏色和溫度改變，應(yīng)立即通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施，本組患者在精心護(hù)理中，未出現(xiàn)癥狀性下肢深靜脈血栓形成。

1.2.2.7 加強(qiáng)骨質(zhì)疏松的治療 對于高齡股骨頸骨折患者，除了處理骨折，還應(yīng)加強(qiáng)對骨質(zhì)疏松的治療。廖文勝等[3]的研究表明骨量減少和骨質(zhì)量改變是高齡股骨頸骨折的重要原因。李毅中等[4]對一組高齡股骨頸骨折患者的骨密度測定也證實(shí)其本身大多存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，而骨折后全身或患肢活動(dòng)量明顯減少則又進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松的發(fā)展。因此對高齡股骨頸骨折患者應(yīng)同時(shí)治療骨質(zhì)疏松癥，常規(guī)給予碳酸鈣0.75 g（tid）、骨化三醇0.25 g（qd）口服或硅魚降鈣素 50 IU肌內(nèi)注射，可以有效地增加骨量，提高骨密度，促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)協(xié)助患者早期下地活動(dòng)，也是防治骨質(zhì)疏松加重的有效方法。

1.2.3 功能鍛煉

術(shù)后1 d進(jìn)行踝和腳的背伸運(yùn)動(dòng)，第2天開始進(jìn)行骨四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)，3～5 d搖高床頭坐起，去除皮牽引后，練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲及直腿抬高，5～10 d在護(hù)士指導(dǎo)下可扶拐或助步器下地活動(dòng)，患肢不負(fù)重。進(jìn)行功能鍛煉要遵循主動(dòng)、循序漸進(jìn)的原則，其強(qiáng)度掌握在每次練習(xí)后，關(guān)節(jié)及其他不適癥狀可在第2天基本恢復(fù)為好。

1.2.4 出院指導(dǎo)

正確使用人工關(guān)節(jié)，避免摔倒及假體脫位，雙下肢不作交叉動(dòng)作，髖關(guān)節(jié)屈曲不超過90°，腳不做極度內(nèi)旋和極度的外旋動(dòng)作，不論平臥位還是行走時(shí)不要旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)，要保持足尖向前的自然位置。從椅子上站起時(shí)，首先身體要挪到椅子邊緣，把患肢放在前面，讓健側(cè)承受身體大部分重量；上樓梯時(shí)先邁健腿，下樓梯時(shí)先邁患腿。在醫(yī)生允許之前睡覺時(shí)始終在兩腿之間放置一枕頭。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期來醫(yī)院復(fù)查，并告知手術(shù)醫(yī)生出診時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患肢不負(fù)重，6個(gè)月后可部分負(fù)重，12個(gè)月后可全部負(fù)重，在接受任何口腔治療前應(yīng)用抗生素，并盡可能減少其他部位的感染。在接受了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可以打高爾夫球、散步、跳慢舞等，但要避免網(wǎng)球或跑步等劇烈運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

本組高齡股骨頸骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為34.4%（21/61）。其中，心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥（低血壓、心功能不全、房顫）最多，占11.5%（7/61）；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（肺部感染）的發(fā)生率為6.6%（4/61）；電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率也達(dá)到9.8%（6/61）；15例（24.6%）于手術(shù)后住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥。見表2。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)對癥治療和精心護(hù)理后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

通過對本組61例80歲以上高齡股骨頸骨折患者圍術(shù)期的護(hù)理，筆者深刻體會(huì)到，隨著社會(huì)老齡化日趨明顯，80歲以上的高齡股骨頸骨折患者越來越多見。目前多數(shù)學(xué)者主張積極手術(shù)治療是高齡股骨頸骨折患者減少臥床并發(fā)癥，減低病死率的優(yōu)選方法[4-7]。對于沒有明顯手術(shù)禁忌證的高齡患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療，故在術(shù)前認(rèn)真評(píng)估，做好心理護(hù)理和充足的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)對生命體征的監(jiān)測，觀察和護(hù)理各種并發(fā)癥的發(fā)生，做好體位飲食引流管的護(hù)理和術(shù)后功能鍛煉，并做好出院指導(dǎo)。以上措施都是手術(shù)成功和患者順利康復(fù)的有利保障[8]。

表2 術(shù)后住院期間并發(fā)癥及發(fā)生率

綜上所述，只要80歲以上高齡股骨頸骨折患者身體條件許可，應(yīng)盡早手術(shù)治療以縮短臥床時(shí)間，所以合理有效的圍術(shù)期護(hù)理是80歲以上高齡股骨頸骨折患者手術(shù)成功的一個(gè)重要保障。

[1]夏軍,魏亦兵,黃鋼勇,等.手術(shù)治療高齡髖部骨折的圍術(shù)期并發(fā)癥[J].中華骨科雜志,2005,25(10):591-594.

[2]邱貴興,戴尅戎,楊慶銘,等.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議——深靜脈血栓形成預(yù)防座談會(huì)紀(jì)要[J].中華骨科雜志,2005,25(10):636-640.

[3]廖文勝,陳永強(qiáng),湯亭亭,等.老年髖部骨折患者骨組織形態(tài)計(jì)量分析[J].中華骨科雜志,2001,21(4):233-237.

[4]李毅中,陳獻(xiàn)南,李炎川.高齡老人股骨頸骨質(zhì)疏松性骨折的治療[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2005,11(3):342-343.

[5]申劍,孫常太,黃公怡.80歲以上股骨頸骨折患者人工股骨頭置換手術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].中華外科雜志,2004,42(23):1409-1411.

[6]Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Long-term survivrship of cemented bipolar hemiarthroplasty for fracture of the femoral neck[J].Clin Orthop,2002,(403):118-26.

[7]Rogmark C,Carlsson A,Johnell O,et al.Primary hemiarthroplassty in old patients with displaced neck fracture:a year follow-up of 103 patients aged 80 years or more[J].Acta Orthop Scand,2002,73(6):605-610.

[8]楊玉華.老年股骨頭置換術(shù)28例護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(20):20.