宋春華 馬 駿 崔 壯 魏鳳江 柯 慧 劉媛媛 朱 寶 李長平△

醫(yī)療費(fèi)用的增長受諸多客觀和主觀因素的影響，其內(nèi)涵和外延均不易界定，資料呈現(xiàn)灰色特性〔1〕，必須通過恰當(dāng)?shù)姆治龇椒▉磉M(jìn)行綜合的評價(jià)，以便達(dá)到有效控制的目的。灰色關(guān)聯(lián)分析是分析灰色系統(tǒng)內(nèi)部各因素之間發(fā)展變化關(guān)聯(lián)程度的一種方法，它主要通過對系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)列的比較來分析系統(tǒng)多因素的關(guān)聯(lián)程度。本文所采用的新灰色關(guān)聯(lián)分析法，是基于灰色關(guān)聯(lián)分析法的原理，無需進(jìn)行數(shù)據(jù)的無量綱化處理，且與灰色關(guān)聯(lián)分析區(qū)別之處在于無需對數(shù)據(jù)進(jìn)行初始化〔2〕。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最早在國內(nèi)被應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域中居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)的分析，近年來，在住院醫(yī)療費(fèi)用分析中的應(yīng)用已引起研究者的關(guān)注。本文試用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和灰色關(guān)聯(lián)分析對天津市2003～2007年參保精神分裂癥患者住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，為建立合理的費(fèi)用控制機(jī)制，有效控制住院費(fèi)用的不合理增長提供有意義的參考，并進(jìn)一步探討兩種方法在住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1.資料來源

研究樣本數(shù)據(jù)來源于天津市2003～2007年參保住院患者資料庫。在參保住院患者資料庫中隨機(jī)抽取入院時(shí)診斷為精神分裂癥的全部出院病例共18 182例;其中男性11 344例，女性6 838例，全部納入分析。住院總費(fèi)用由床位費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、其他費(fèi)用等六部分組成，5年中人均住院費(fèi)用各組分詳見表1。

表1 2003～2007年患者人均住院費(fèi)用構(gòu)成(元，(%))

2.灰色關(guān)聯(lián)分析計(jì)算方法〔3〕

(1)確定參考數(shù)列和比較數(shù)列

以人均總費(fèi)用為參考數(shù)列，各單項(xiàng)費(fèi)用為比較數(shù)列，計(jì)算Δi(k)，并找出絕對差的最大值(Δmax)和最小值(Δmin)。

Δi(k)=|Xi(k)-X0(k)|，(k=1 ～5，分別代表2003～2007年度)

Xi(k)為第k年第i列數(shù)值，X0(k)為第k年參考列數(shù)值，即人均總費(fèi)用。

(2)計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)(Ri(k))

確定分辨系數(shù)P，本文借鑒文獻(xiàn)采用0.5〔2-4〕，關(guān)聯(lián)系數(shù)計(jì)算公式如下:

(3)計(jì)算關(guān)聯(lián)度(βi)

3.結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析〔5〕

結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(VSV)是某事物的各組分構(gòu)成比在某時(shí)期的期末值和期初值之差，VSV＞0，稱結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向?yàn)檎蜃儎?dòng)，說明某費(fèi)用項(xiàng)目占住院總費(fèi)用的比重較期初增加，反之，則稱為負(fù)向變動(dòng);結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是各組分結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的的絕對差的綜合(代數(shù)和)，用以反映某事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時(shí)期的綜合變化。其基本形式為:

VSV=Xi1-Xi0，(i為費(fèi)用項(xiàng)目序列號;0為期初;1為期末)

其中，Xi0為期初第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用的構(gòu)成比(%);Xi1為期初第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用的構(gòu)成百分比(%)。

年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度=DSV/n，n為比較期數(shù)。

結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率即各費(fèi)用項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中所占的比重，表示第i項(xiàng)費(fèi)用對結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小，表達(dá)式為:|Xi1-Xi0|×DSV×100%(i，Xi0，Xi1含義同上)。

結(jié)果與分析

1.灰色關(guān)聯(lián)分析

(1)數(shù)列絕對差及關(guān)聯(lián)系數(shù)

由表2可以看出，2003～2007年，5年的數(shù)列絕對差取得最小值和最大值的費(fèi)用項(xiàng)目保持一致，分別是材料費(fèi)和治療費(fèi)，與作者之前采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析方法結(jié)果一致，關(guān)聯(lián)系數(shù)見表3。

表2 2003～2007年住院費(fèi)用差數(shù)列

(2)關(guān)聯(lián)度(βi)及關(guān)聯(lián)序

關(guān)聯(lián)度及相對順序如表4所示，與5年總費(fèi)用各部分費(fèi)用比重順位一致。即治療費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)、藥品費(fèi)、其他費(fèi)用和材料費(fèi)。

表3 2003～2007年住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)

2.結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

(1)住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成

如表1所示，2003～2007年參保精神分裂癥患者住院總費(fèi)用構(gòu)成中均是治療費(fèi)所占比重最大，2003年高達(dá)58.58%，隨后兩年逐漸下降，但仍保持在50%上下。然后依次是檢查費(fèi)和床位費(fèi)，藥品費(fèi)和其他費(fèi)用較為接近，材料費(fèi)比重最低。就各項(xiàng)費(fèi)用絕對值而言，5年內(nèi)總體呈現(xiàn)下降趨勢，其中治療費(fèi)在2003～2005年度間下降明顯，見圖1。

表4 2003～2007年住院費(fèi)用構(gòu)成關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序

圖1 2003～2007年患者人均住院費(fèi)用各組分變化

(2)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

將數(shù)據(jù)按照年份分為5個(gè)區(qū)間，每一區(qū)間的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及結(jié)構(gòu)變動(dòng)度見表5。其中2004～2005年的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，其次為2003～2004年，2005年后醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)速度與2003～2005年相比變動(dòng)幅度趨緩。2003～2007年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為23.04%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為5.76%。

表5 2003～2007年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度(%)

(3)不同費(fèi)用項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

通過表6分析得出，2003～2004年，2005～2006年檢查費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大，分別是38.21%和29.74%，治療費(fèi)居次位，分別是35.05%和24.14%。2004～2005，2006～2007年治療費(fèi)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率居首位，分別是43.10%、47.66%、檢查費(fèi)居次位，分別為36.55%、45.61%;2003～2007年治療費(fèi)、檢查費(fèi)和藥品費(fèi)是引起精神分裂患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要費(fèi)用項(xiàng)目，三者累計(jì)貢獻(xiàn)率為77.91%。

(4)不同費(fèi)用項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

從2003～2007年的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率看，引起住院費(fèi)用變化較大的是治療費(fèi)和檢查費(fèi)。治療費(fèi)有兩個(gè)時(shí)期為負(fù)向變動(dòng)，比重增加，而2005～2006年為正向變動(dòng)，檢查費(fèi)比重變動(dòng)趨勢恰恰相反;床位費(fèi)除2003～2004區(qū)間外均呈正向變動(dòng)，而藥品費(fèi)又與之恰恰反向。其他費(fèi)用前兩年內(nèi)比重不斷增加，后兩年緩慢下降。材料費(fèi)比重變化對結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響比較小(圖2)。

表6 2003～2007年各種醫(yī)療費(fèi)用對住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率(%)

圖2 2003～2007年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向示意圖

討 論

醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)問題，是發(fā)生在患者和醫(yī)生之間、通過醫(yī)療處方生成的。就患者而言，其病情既有整體差異，又有個(gè)體差異;就醫(yī)生而言，醫(yī)療處方的開出既有客觀因素又有主觀因素，因此醫(yī)療費(fèi)用的信息就呈現(xiàn)出部分已知、部分未知的灰色特性。

本文采用的新灰色關(guān)聯(lián)分析方法，基本原理與灰色關(guān)聯(lián)分析一致，且直接用各比較數(shù)列與參考數(shù)列之間的某指標(biāo)值的最大絕對差和最小絕對差計(jì)算該指標(biāo)各比較數(shù)列與參考數(shù)列的關(guān)聯(lián)系數(shù)，從而克服了無量綱化處理對指標(biāo)作用大小的影響，更具可操作性和實(shí)際意義〔3，6〕。

從以上關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序可以看到，治療費(fèi)是5年來住院費(fèi)用最主要的影響因素，檢查費(fèi)和床位費(fèi)是次要因素。林素英〔7〕等采用自編調(diào)查表研究結(jié)果同樣是人均住院費(fèi)用構(gòu)成中以治療費(fèi)所占比例最高，占到42.23%，其次是床位費(fèi)和藥費(fèi)，究其原因可能與精神科的特殊性有關(guān)。精神病人被接納入院之時(shí)，會(huì)接受多種相關(guān)檢查，以建立個(gè)體化病例，所用設(shè)備和儀器較為先進(jìn)，檢查費(fèi)用較高在所暫免。入院后，在藥物治療的同時(shí)多輔以心理治療、行為觀察治療等等多種非藥物療法，諸多輔助療法費(fèi)用均歸屬治療費(fèi)，從而加大了治療費(fèi)所占比例。床位費(fèi)用與住院時(shí)間直接相關(guān)，精神分裂癥住院治療時(shí)間長于普通軀體疾病，導(dǎo)致床位費(fèi)所占比例較重。至于藥品費(fèi)用，一方面治療精神分裂癥的常規(guī)藥物價(jià)格較為低廉，另一方面國家逐步加大對醫(yī)院藥品采購的規(guī)范化管理，使得藥費(fèi)有所降低。此外，劉濤等〔8〕將模糊與灰色相結(jié)合的方法應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量的綜合評價(jià)，充分利用評判信息的模糊性與灰性，可使醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)更為客觀、準(zhǔn)確。

從結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析分析結(jié)果來看，引起住院費(fèi)用變化較大的是治療費(fèi)和檢查費(fèi)，與灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果一致。治療費(fèi)有兩個(gè)時(shí)期為負(fù)向變動(dòng)，比重增加，而2005～2009年為正向變動(dòng)，檢查費(fèi)比重變動(dòng)趨勢恰恰相反;僅就絕對比重而言，治療費(fèi)、檢查費(fèi)和床位費(fèi)位穩(wěn)居前三位。2005年之前兩個(gè)獨(dú)立年份，結(jié)構(gòu)變動(dòng)明顯高于之后其他年份，究其原因可能是，在2004年的12月31日天津市政府頒布了《天津市2004年至2007年健全和完善社會(huì)保障體系規(guī)劃綱要》(津政發(fā)〔2004〕120號)，其中對醫(yī)療保障的明文規(guī)定“調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)不合理支出”;這種變化趨勢是文件下達(dá)后具體實(shí)施收到的成效在精神病住院費(fèi)用方面的體現(xiàn)。精神患者入院后給予藥物治療的同時(shí)，一般會(huì)根據(jù)需要輔以心理治療、行為觀察治療等手段，從而加大了治療費(fèi)的比重。檢查是針對初次就診或者患者病情的反復(fù)而作出的選擇，本次樣本中初次就診者占到總數(shù)的11.74%，可能使得檢查費(fèi)比重居高。床位費(fèi)與住院天數(shù)直接相關(guān)，也與病情輕重緩急有關(guān)。其余項(xiàng)目變化相對較小，對總費(fèi)用的影響微弱。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法作為一種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，能夠綜合表達(dá)費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)構(gòu)成變化，反映住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的總體特征，在控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長、推行醫(yī)療體制改革以及衛(wèi)生管理中有較好的使用價(jià)值。就醫(yī)院自身來講，可以根據(jù)住院費(fèi)用變化情況，基于自身?xiàng)l件優(yōu)化內(nèi)部治療和管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)療醫(yī)療水平的提升和綜合業(yè)績的進(jìn)一步優(yōu)化;衛(wèi)生管理部門，可以適度調(diào)整政策構(gòu)建醫(yī)、患、保三方的制約機(jī)制，有效控制醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用的合理增長，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益和社會(huì)效益的雙贏。

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