青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系(810001) 李 斌 王兆芬 劉 壽 杜文琪

結(jié)核病(tuberculosis，TB)是一種由結(jié)核桿菌引起的以呼吸道傳播為主的慢性傳染病。我國屬于結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家〔1〕。盡管有效的抗結(jié)核治療已經(jīng)使用了30多年，使結(jié)核病的治愈率達(dá)到了十分滿意的程度。但近幾年來結(jié)核病有復(fù)燃的趨勢，部分地區(qū)發(fā)病率有所上升，本文通過國內(nèi)公開發(fā)表的關(guān)于肺結(jié)核發(fā)病危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，探討影響我國人群肺結(jié)核發(fā)病主要因素，為今后的防治工作提供依據(jù)。

資料與方法

1.文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫CBM、VIP、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為1995年1月至2010年4月。檢索詞為肺結(jié)核、發(fā)病、危險(xiǎn)因素和相關(guān)因素。手工檢索相關(guān)雜志作為查全補(bǔ)充。

2.文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn) ①國內(nèi)公開發(fā)表的關(guān)于中國人群肺結(jié)核發(fā)病危險(xiǎn)因素的分析性流行病學(xué)研究;②各研究獨(dú)立;③各研究文獻(xiàn)假設(shè)及方法相似;④文獻(xiàn)的研究結(jié)果中均提供OR值及95%CI或可以換算成OR值及95%CI的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)研究;②發(fā)表文獻(xiàn)推算不出OR值及95%CI。

3.文獻(xiàn)資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名作者各自獨(dú)立地對入選的研究進(jìn)行資料摘錄，在提取結(jié)果出現(xiàn)差異時(shí)經(jīng)討論決定，如討論決定不了，請第三方定奪。提取資料內(nèi)容:(1)研究設(shè)計(jì);(2)測量方法;(3)研究對象;(4)測量主要指標(biāo)。

對所納入的文獻(xiàn)采用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評(píng)價(jià)表〔2〕進(jìn)行以下3個(gè)方面的評(píng)價(jià):(1)隊(duì)列的選擇;(2)研究隊(duì)列的可比性;(3)暴露和結(jié)局的確定性。由2名作者對納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若出現(xiàn)差異時(shí)經(jīng)討論決定，如果討論決定不了，請第三方定奪。

4.統(tǒng)計(jì)分析

閱讀文獻(xiàn)，按meta分析要求整理數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，并核對數(shù)據(jù)。對不同類型的數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化〔3，4〕，若文獻(xiàn)只給出OR值及其95%CI或β值及95%CI時(shí)，則效應(yīng)量ES=LnOR=β，效應(yīng)量的標(biāo)準(zhǔn)誤SE=(LnORU-LnORL)/3.92;若文獻(xiàn)僅有OR值或β和精確的P值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布表查出P值對應(yīng)的Z值，SE=LnOR/ZP=β/ZP。采用比值比q檢驗(yàn)法，對研究文獻(xiàn)進(jìn)行一致性檢驗(yàn);應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型D-L法進(jìn)行合并。

假定納入meta分析的研究數(shù)為K，各個(gè)研究所對應(yīng)的比值比為 ORi(i=1，2，…，K)，令 yi=Ln(ORi)。非暴露組病例和對照的例數(shù)。各研究結(jié)果之間是否具有一致性，可做齊性檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量為:Q=∑wiy2i-P值較大，則不同研究結(jié)果之間具有很好的一致性。當(dāng)齊性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，則應(yīng)考慮各研究之間的差異，其估計(jì)方差為:

代替上述ORf及95%CI估計(jì)公式中的Wi即可計(jì)算隨機(jī)效應(yīng)模型假設(shè)下的 OR 值95%CI〔5，6〕，所有運(yùn)算在Revman 5.0軟件中實(shí)現(xiàn)。發(fā)表偏倚采用Stata 10.0軟件分析，采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性。

結(jié) 果

1.研究資料的基本情況

通過計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索共獲得符合檢索條件的文獻(xiàn)78篇，剔除綜述、重復(fù)文獻(xiàn)，不能根據(jù)文獻(xiàn)推算出OR值及95%CI，最后有19篇文獻(xiàn)〔7-25〕符合納入標(biāo)準(zhǔn)，全部為病例-對照研究，病例組2 827例，對照組153 044例，基本特征見表1。危險(xiǎn)因素與肺結(jié)核的OR值的合并結(jié)果見表2。

2.敏感性分析

采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型分別計(jì)算，比較其結(jié)果。對于異質(zhì)性q檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的資料，采用兩種模型計(jì)算，其結(jié)果的一致程度可在一定水平上反映其合并結(jié)果的可靠性。

從表3看出，對于異質(zhì)性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)因素分別用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算其合并的OR值，結(jié)果非常接近，說明本次研究的合并結(jié)果基本可靠。

表1 文獻(xiàn)基本情況

表2 肺結(jié)核發(fā)病危險(xiǎn)因素OR值合并的結(jié)果

表3 固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算結(jié)果比較

納入文獻(xiàn)數(shù)量至少要有9個(gè)〔26〕，將對潛在的發(fā)表偏倚采用漏斗圖進(jìn)行分析。通過Stata 10.0軟件，做Egger檢驗(yàn)得出結(jié)核病人接觸沒有發(fā)表偏倚(t=0.97，P=0.35)。

討 論

meta分析是運(yùn)用定量方法去概括(總結(jié))多個(gè)同類獨(dú)立研究結(jié)果的綜合評(píng)價(jià)方法。它與傳統(tǒng)的綜述不同，它客觀真實(shí)地反應(yīng)已經(jīng)存在的研究結(jié)果，并對已存在的各個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行匯總和合并分析，以增大樣本含量，提高檢驗(yàn)效能。尤其是當(dāng)多個(gè)研究結(jié)果不一致或都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用meta分析可得到更加接近真實(shí)情況的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。

獨(dú)立研究結(jié)核病病人接觸史、卡介苗接種史、室內(nèi)環(huán)境、工作環(huán)境、BMI與肺結(jié)核之間關(guān)系往往存在OR值可信區(qū)間范圍較大，給下結(jié)論造成一定的局限和困難，如果僅一個(gè)或幾個(gè)研究的結(jié)果下結(jié)論是難于反映事物的本質(zhì)，在考慮資料的一致性的前提下，本研究應(yīng)用meta分析對全部資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)合并分析，總的OR值可信區(qū)間范圍得到了縮小，研究效應(yīng)更全面、可靠地顯示出來。

本次meta分析顯示結(jié)核病病人接觸史、卡介苗接種史、室內(nèi)環(huán)境、工作環(huán)境、BMI與肺結(jié)核明顯相關(guān)，與獨(dú)立研究的結(jié)果一致。本研究結(jié)果中卡介苗接種史是一個(gè)保護(hù)性因素。卡介苗從1921年起在全球推廣應(yīng)用至今，對國際1200余篇文獻(xiàn)的綜合分析得出卡介苗對所有形式結(jié)核保護(hù)價(jià)值平均為50%左右〔27〕，可見卡介苗的接種對預(yù)防肺結(jié)核有相當(dāng)重要的作用。而結(jié)核病人接觸者，特別是密切接觸者感染和發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)性更大。結(jié)核病作為一種傳染性疾病，室內(nèi)和工作環(huán)境的通風(fēng)、潮濕、粉塵濃度的大小等衛(wèi)生情況也會(huì)影響其感染和發(fā)病。個(gè)體的BMI能反映其營養(yǎng)狀況，低BMI者，細(xì)胞免疫功能往往較低，可能對所感染的結(jié)核分枝桿菌清除存在困難，而造成其感染。有文獻(xiàn)報(bào)道〔27〕，與BMI正常的人群相比，低BMI者發(fā)生結(jié)核病危險(xiǎn)度高3倍，這表明低BMI可能是結(jié)核病危險(xiǎn)因素。

由于meta分析是對以往研究結(jié)果的綜合分析，在資料收集過程、取舍判斷和質(zhì)量評(píng)價(jià)中必然存在偏倚。另外，發(fā)表在刊物上的文獻(xiàn)與未發(fā)表的研究之間可能存在差異，陽性結(jié)果的研究更容易發(fā)表，這種發(fā)表偏倚可能影響分析結(jié)果。但本研究對原文獻(xiàn)采用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評(píng)價(jià)表，以多人、盲法進(jìn)行評(píng)價(jià)，有效保證了meta分析結(jié)果的可靠性。

1.中國防癆協(xié)會(huì)2005年全國學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要.中國防癆雜志，2006，28(1):1-3.

2.Wells GA，Shea B，O'Connell D，et al.The Newcastle-Ottawa Scale(NOS)for assessing the quality of nonrandomized studies in meta-analysis.http://www.ohri.ca/programs/clinical.Epide-miology/oxford.htm(accessedMarch 2005)

3.韓旻雁，銀恭舉，陳維清.中國人群鼻咽癌發(fā)病危險(xiǎn)因素的Meta分析.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2005，5(7):1442-1443.

4.Higgins JPT，Green S(editors).Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.0［updated February 2008］.The Cochrane Collaboration，2008.Available from www.Cochrane-handbook.org.

5.項(xiàng)永兵，高玉堂，王天爵，等.Meta和pooled分析方法在癌癥流行病學(xué)研究中的應(yīng)用和比較.中華腫瘤雜志，1999，21(5):354-358.

6.孫振球主編.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué).第2版.人民衛(wèi)生出版社，2005，777-780.

7.劉瑋，張芳，趙秋敏，等.部隊(duì)人群肺結(jié)核發(fā)病因素的病例對照研究.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2006，6(4):569-571.

8.董碧蓉，周焱，萬士瓊，等.成都地區(qū)成人肺結(jié)核危險(xiǎn)因素的研究.華西醫(yī)學(xué)，2000，15(1):1-2.

9.楊建安，闞曉宏.肺結(jié)核病發(fā)病影響因素流行病學(xué)調(diào)查研究.安徽醫(yī)學(xué)，2002，23(4):53-54.

10.張思潮，邱志紅，陸金松.湖州市流動(dòng)人口肺結(jié)核病發(fā)病非生物因素的病例對照研究.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，20(12):15-16.

11.李子建，劉元東，靳曉紅，等.濟(jì)南軍區(qū)肺結(jié)核危險(xiǎn)因素的病例對照研究.中國防癆雜志，2001，23(3):161-163.

12.呂華坤，許衛(wèi)國，王蓓，等.江蘇省農(nóng)村居民結(jié)核病危險(xiǎn)因素病例對照研究.中國公共衛(wèi)生，2004，20(12):1450-1451.

13.崔喜文，洪志強(qiáng)，沈月萍.昆山市肺結(jié)核環(huán)境危險(xiǎn)因素病例-對照研究.中國防癆雜志，2007，29(6):556-558.

14.董碧蓉，葛寧，劉關(guān)鍵.社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、環(huán)境因素及個(gè)人行為對肺結(jié)核發(fā)病危險(xiǎn)的研究.中華流行病學(xué)雜志，2001，22(2):102-104.

15.張芹，孫詠梅，馬士學(xué).滕州市農(nóng)村社區(qū)人群肺結(jié)核發(fā)病危險(xiǎn)因素.職業(yè)與健康，2007，23(1):41-42.

16.周剛，王國杰，Adrian Sleigh，等.外出打工史與肺結(jié)核病發(fā)病聯(lián)系的病例對照研究.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34(10):1801-1806.

17.李升團(tuán)，張習(xí)坦，韓光紅，等.部隊(duì)肺結(jié)核發(fā)病因素的病例對照研究.中華流行病學(xué)雜志，1999，20(4):208-211.

18.周應(yīng)育，許菁，李曉明，等.常德地區(qū)工礦企業(yè)肺結(jié)核發(fā)病危險(xiǎn)因素研究.環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué)，2003，20(4):294-296.

19.高嫦娥.環(huán)境危險(xiǎn)因素與肺結(jié)核病發(fā)病的相關(guān)性分析.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2009，7(16):73-74.

20.張學(xué)青，王國民，郁紅，等.健康相關(guān)行為與肺結(jié)核發(fā)病的病例對照研究.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2009，9(3):448-449.

21.曾年華，王志斌，李興國，等.某部隊(duì)人群肺結(jié)核患病情況的調(diào)查.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2002，29(4):531-534.

22.劉鳳仁，劉國紅，文申根，等.某市結(jié)核病流行因素分析.疾病控制雜志，2005，9(2):119-121.

23.曾年華，王志斌，李興國，等.某部隊(duì)肺結(jié)核危險(xiǎn)因素的病例對照研究.解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001，19(3):178-181.

24.李雅，方華峰，洪萬勝，等.瑞安市300例流動(dòng)人口肺結(jié)核發(fā)病因素分析.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，21(5):199-200.

25.楊晶，劉美娜，楊鳳娟，等.應(yīng)用兩水平logistic回歸模型分析肺結(jié)核發(fā)病的影響因素.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2009，26(4):374-376.

26.Vickers A，Goyal N，Harland R，Rees R.Do certain countries produce only positive results?A systematic review of controlled trials.Controlled Clinical Trials，1998，19(2):159-166.

27.楊本付，莊斌.結(jié)核病環(huán)境危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展.預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2008，14(9):815-817.