王書會 周成超 徐凌忠 鄧 鈺 于子旭 姚 琳

隨著醫(yī)學的發(fā)展，侵襲性操作的增多，醫(yī)院感染已成為影響醫(yī)院發(fā)展和提高醫(yī)療質(zhì)量的重要問題，越來越受到醫(yī)學界的關(guān)注和重視。WHO的有關(guān)調(diào)查和其他研究均表明，醫(yī)院感染發(fā)病率最高的是重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)。其收治的病人病情嚴重，同時又伴隨著廣泛的侵入性操作及大量廣譜抗生素、免疫抑制劑的應用，自身抵抗和保護能力均較差，隨時處于發(fā)生感染的危險之中，一旦發(fā)生感染，會延長住院時間，增加化驗及檢查項目，加重患者的經(jīng)濟負擔，也給醫(yī)生和護士增加了工作量。ICU的感染控制是一個很重要的公共衛(wèi)生問題。本研究通過了解某三級甲等教學醫(yī)院2004～2009年連續(xù)6年入住ICU的1718例患者進行前瞻、回顧性研究，探討ICU醫(yī)院感染影響因素，為降低醫(yī)院感染的發(fā)生率提供科學依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象

采用整群抽樣方法，抽取山東省某三級甲等教學醫(yī)院ICU2004年1月1日～2009年12月31日出院(死亡)的所有患者為研究對象。按照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》進行醫(yī)院感染的診斷。ICU患者病情按“ICU監(jiān)測病人病情臨床分級標準”進行評定。

2.流行病學調(diào)查

(1)對所研究對象采取回顧、前瞻性調(diào)查方式(2007年1月以前的病例為回顧性調(diào)查，以后的病例為前瞻性監(jiān)測研究)，回顧性調(diào)查采用調(diào)閱病例的方式，填寫統(tǒng)一的個案登記表;前瞻性監(jiān)測調(diào)查由專人負責，制定目標監(jiān)測方案，通過對ICU病人進行監(jiān)測，進入ICU隨診48h，建立“ICU病人日志與月報表”，填寫“ICU病人目標性監(jiān)測登記表”。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，均按要求填寫“醫(yī)院感染病例調(diào)查表”。共調(diào)查1 718例住院病人，其中558例為醫(yī)院感染組(nosocomial infection，NI)，1 160例無任何感染者為非NI組。所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行處理。兩組資料進行單因素卡方檢驗后，用非條件logistic回歸模型進行多元分析。

(2)醫(yī)院感染診斷標準及病情分級，按照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》進行。

3.統(tǒng)計學方法 應用單因素分析方法和logistic回歸模型研究所監(jiān)測的影響因素與醫(yī)院感染的關(guān)系。

結(jié) 果

1.一般情況 2004～2009年綜合ICU收住1 718例患者，558例發(fā)生醫(yī)院感染;6年間醫(yī)院感染發(fā)生率在28.79% ～36.92%之間，平均為32.48%;其中2005年醫(yī)院感染發(fā)生率最低，2007年最高，二者相差8.13個百分點;2007年以前患者的平均年齡較小;男性患者例數(shù)高于女性患者;60歲及其以上的患者也總體高于60歲以下的患者。

2.單因素分析 應用病例對照研究方法，將發(fā)生醫(yī)院感染的病例作為病例組，無感染的病例作為對照組，分析宿主、醫(yī)源性及疾病種類與醫(yī)院感染的關(guān)系。

(1)ICU醫(yī)院感染宿主因素分析顯示，性別、病情分級、基礎疾病數(shù)量及住院時間對ICU醫(yī)院感染有統(tǒng)計學意義，其他變量差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

(2)ICU醫(yī)院感染醫(yī)源性因素分析結(jié)果表明免疫制劑、動靜脈插管、泌尿道插管、呼吸機、氣管插管及氣管切開有統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 某醫(yī)院2004～2009年ICU醫(yī)院感染宿主因素分析結(jié)果

表2 某醫(yī)院2004～2009年ICU醫(yī)院感染醫(yī)源性因素分析結(jié)果

(3)ICU醫(yī)院感染疾病種類分析結(jié)果顯示，原有糖尿病、肺部感染、褥瘡、消化疾病、多發(fā)傷、婦產(chǎn)科疾病、腦血管疾病及休克有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 某醫(yī)院2004～2009年ICU醫(yī)院感染疾病種類分析結(jié)果

3.多因素分析 為進一步確定影響因素在醫(yī)院感染中的作用及影響程度，以是否發(fā)生感染作為因變量，選擇可能影響感染發(fā)生的因素(P＜0.05)作為自變量，引入非條件逐步logistic回歸模型進行多因素分析，結(jié)果顯示，進入回歸方程具有統(tǒng)計學意義的變量有病情分級、住院時間、原有肺部感染、氣管插管、氣管切開，見表4。

表4 某醫(yī)院2004～2009年ICU醫(yī)院感染影響因素的logistic回歸分析結(jié)果

討 論

ICU目標性監(jiān)測是大家一致認為比較科學的醫(yī)院感染監(jiān)測方法之一〔1，2〕。國內(nèi)關(guān)于ICU醫(yī)院感染的前瞻性監(jiān)測研究雖有一些報道，但研究不夠深入，時間也較短，多為1～2年，缺乏長期監(jiān)測數(shù)據(jù)。同時國內(nèi)有關(guān)ICU醫(yī)院感染的危險因素分析多為單因素分析，局限性太大，影響因素太多。結(jié)果顯示，病情分級、住院時間、原有肺部感染、氣管插管、氣管切開是醫(yī)院感染的獨立影響因素，高危因素的發(fā)現(xiàn)是制定感染控制措施的基礎。

原發(fā)疾病的病情是醫(yī)院感染的危險因素。隨病情嚴重程度的增加，感染發(fā)生率逐漸增加，本研究結(jié)果與王力紅等〔3〕的報道相符?？赡茉蛟诩膊“l(fā)生過程中機體能量從維持正常人體的需要轉(zhuǎn)變成滿足增高的新陳代謝的需求，隨著疾病嚴重程度的不斷增加這些能量逐漸耗盡以至患者對外界病原菌的抵抗力下降，對病原微生物易感。據(jù)報道，病情在C級以上的患者應列為ICU的重點監(jiān)控對象〔4〕。因此，我們應積極治療原發(fā)疾病，改善患者的身體狀況，重視調(diào)整患者機體的免疫力。除給予采取保護性隔離措施外，還需加強營養(yǎng)，根據(jù)患者家庭經(jīng)濟狀況，建議營養(yǎng)師調(diào)配經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，以滿足患者對營養(yǎng)素的需要，提高機體的免疫力。

醫(yī)院感染會延長患者的住院時間，而住院時間又是醫(yī)院感染的影響因素，與顧曉鳴等〔5〕的報道相符。住院時間越長，發(fā)生感染機會越多，治療控制感染越難，從而形成惡性循環(huán)。研究顯示，住院時間超過5天發(fā)生醫(yī)院感染的可能危險性約為5天內(nèi)患者的4.193倍，住院30天以上危險性可高達到112倍。據(jù)報道，住院天數(shù)是耐亞胺培南銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的重要臨床危險因素〔6〕。總體感染率和平均住ICU時間呈正比關(guān)系〔3〕，可見，嚴格控制入住ICU的時間是降低醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。

ICU患者各種有創(chuàng)性操作均存在一定的機械損傷，從而削弱黏膜屏障，為細菌侵入機體及正常菌群的移位提供了條件。有創(chuàng)性操作中氣管插管及氣管切開者分別與未用者的醫(yī)院感染發(fā)生率比較差異有顯著性，并使感染的危險程度明顯增加，與齊曉紅〔7〕報道的一致。另有文獻報道，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為15%，病死率達38%〔8〕。呼吸機在積極搶救病人的同時，也給病人帶來醫(yī)源性感染的危險〔9〕。這與使用呼吸機者行氣管插管或氣管切開后，不僅破壞上呼吸道屏障功能，刺激上呼吸道產(chǎn)生分泌物，而且分泌物及細菌易積聚于氣管導管氣囊處，隨氣囊的輕微漏氣而下行進入氣管、支氣管及肺組織有關(guān)。同時，由于失去了上呼吸道對吸入空氣的濕化及過濾作用，故氣道黏膜容易干燥，影響纖毛運動而阻礙分泌物的排出，再加上口咽部定植細菌的下移使得醫(yī)院感染高發(fā)。

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