施學(xué)忠 楊永利 時(shí)松和 謝世平

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)艾滋病的研究越來(lái)越多，由于傳統(tǒng)的抗病毒治療中藥物不良反應(yīng)率較高〔1〕，因此艾滋病的中醫(yī)證候?qū)W研究越來(lái)越受到重視。雖然國(guó)內(nèi)中醫(yī)界也在積極探索艾滋病病因、病機(jī)和證候規(guī)律，目前尚未形成理論體系。艾滋病中醫(yī)證候分布規(guī)律不明、證候標(biāo)準(zhǔn)尚未建立的現(xiàn)狀，越來(lái)越成為中醫(yī)藥進(jìn)一步深入研究艾滋病的一個(gè)瓶頸〔2〕。

中醫(yī)臨床醫(yī)師在診治艾滋病患者時(shí)無(wú)章可循，艾滋病中醫(yī)證侯與臨床分型之間的聯(lián)系機(jī)制未明，嚴(yán)重影響了中醫(yī)藥對(duì)艾滋病的辨證論治，其中，中醫(yī)證候的特點(diǎn)及相關(guān)數(shù)據(jù)的復(fù)雜性導(dǎo)致的傳統(tǒng)生物統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用受限是重要的原因之一。中醫(yī)證候及相關(guān)數(shù)據(jù)與調(diào)查者的知識(shí)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人經(jīng)歷高度相關(guān)，許多數(shù)據(jù)難以精確測(cè)量，測(cè)量誤差大;而且變量類(lèi)型多，測(cè)量量表包括許多不能直接測(cè)量的指標(biāo)，即潛變量等變量群，變量間結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且普遍存在多重共線性、非線性和變量值呈偏態(tài)分布等特點(diǎn)，因此單一的統(tǒng)計(jì)方法均難以勝任〔3-5〕。該研究在對(duì)獲得的中醫(yī)實(shí)證有關(guān)調(diào)查指標(biāo)進(jìn)行單因素分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)多重對(duì)應(yīng)分析、多分類(lèi)logistic回歸分析和探索性因子分析，探索艾滋病中醫(yī)實(shí)證與四診信息之間的聯(lián)系，結(jié)合中醫(yī)臨床專(zhuān)家意見(jiàn)構(gòu)建中醫(yī)實(shí)證與四診信息的初始理論模型，并探討其與臨床分型之間的歸屬性，應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)建立的模型進(jìn)行擬合、驗(yàn)證與修正，此文中只報(bào)告結(jié)構(gòu)方程模型部分。通過(guò)該研究，旨在闡明HIV/AIDS中醫(yī)實(shí)證規(guī)律和主要類(lèi)型，尋找實(shí)證相關(guān)的四診信息，為制訂艾滋病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施艾滋病辨證治療提供依據(jù)。

研究對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象

于2005年8月～2006年2月，采用多階段分層整群抽樣(在河南省40個(gè)艾滋病高發(fā)縣中隨機(jī)抽取5個(gè)高發(fā)縣→每個(gè)縣隨機(jī)抽取4個(gè)鄉(xiāng)→在每個(gè)鄉(xiāng)隨機(jī)抽取4個(gè)村→被抽中村的全部HIV感染者/AIDS患者為調(diào)查對(duì)象)，抽取1 277例HIV感染者/AIDS患者作為調(diào)查對(duì)象，其中HIV攜帶者636人，AIDS患者641人。

2.研究變量

對(duì)其中的癥狀和體征(表1)、舌象(包括舌丘疹、舌皰疹、舌抓痕等16項(xiàng)指標(biāo))和脈象指標(biāo)(包括脈細(xì)、脈弱、脈沉等9項(xiàng)指標(biāo))，舌象和脈象指標(biāo)為二分類(lèi)(0否1是);中醫(yī)實(shí)證(1濕熱內(nèi)蘊(yùn);2濕熱蘊(yùn)毒;3邪結(jié)皮膚;4肝郁氣滯)進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程建模。

表1 研究指標(biāo)及賦值

3.統(tǒng)計(jì)分析軟件

采用SPSS 15.0進(jìn)行無(wú)序多分類(lèi)logistic回歸分析、多重對(duì)應(yīng)分析和探索性因子分析，使用 LISREL8.51軟件進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建驗(yàn)證，缺失數(shù)據(jù)不參與統(tǒng)計(jì)分析。取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

根據(jù)多分類(lèi)logistic回歸分析、多重對(duì)應(yīng)分析、探索性因子分析，結(jié)合中醫(yī)專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)，建立體現(xiàn)潛變量和顯變量之間關(guān)系的初始理論模型(表2)，采用SEM對(duì)建立的模型進(jìn)行擬合與驗(yàn)證，在模型擬合時(shí)，選擇最大似然法對(duì)參數(shù)進(jìn)行估計(jì)。根據(jù)程序運(yùn)行結(jié)果，不斷刪除無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的路徑或變量，并調(diào)整相應(yīng)的路徑圖，直至得到最優(yōu)模型。

表2 艾滋病中醫(yī)實(shí)證各因子名稱(chēng)及其意義

表3 艾滋病臨床分期各因子名稱(chēng)及其意義

對(duì)上述測(cè)量模型進(jìn)行擬合，通過(guò)各參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的估計(jì)值及其t值來(lái)檢驗(yàn)指標(biāo)和其對(duì)應(yīng)潛變量的歸屬性。一般可簡(jiǎn)單地取t值大于2為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如果t值大于2，說(shuō)明該指標(biāo)歸屬于該潛變量，反之說(shuō)明該指標(biāo)不歸屬于該潛變量。擬合結(jié)果顯示指標(biāo)t值都大于2，歸屬性較好。

根據(jù)對(duì)模型檢驗(yàn)的結(jié)果，刪除無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或無(wú)實(shí)際意義(系數(shù)為負(fù)值)的潛變量間的聯(lián)系，修正模型結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 各因子效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)值路徑圖

該路徑圖所示模型的 χ2=985.26，υ=143，P＜0.01;近似誤差均方根RMSEA=0.070;非范擬合指標(biāo)NNFI=0.84;Bentler的比較擬合指標(biāo)CFI=0.87;調(diào)整的擬合優(yōu)度指標(biāo)AGFI=0.89。

討 論

該研究主要探討了結(jié)構(gòu)方程模型在艾滋病中醫(yī)證候應(yīng)用中的可行性，探索艾滋病中醫(yī)證候與四診信息之間、中醫(yī)證侯與臨床分型歸屬性，為中醫(yī)辯證治療艾滋病提供科學(xué)依據(jù)。研究過(guò)程中使用因子分析法把中醫(yī)四診信息歸結(jié)為少數(shù)幾個(gè)新的綜合因子，并驗(yàn)證四診信息與中醫(yī)實(shí)證之間的聯(lián)系。結(jié)構(gòu)方程模型不僅可以分析顯變量間的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)，還可分析各潛在變量之間的歸屬性，研究表明艾滋病無(wú)癥狀期主要表現(xiàn)為肝郁氣滯，隨著病程發(fā)展出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)則主要表現(xiàn)為邪結(jié)皮膚。

對(duì)一個(gè)大樣本研究，使用最大似然法估計(jì)參數(shù)仍然是合理的，因此該研究使用最大似然法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)和模型擬合。模型的近似誤差均方根、非范擬合指標(biāo)NNFI、Bentler的比較擬合指標(biāo)CFI及調(diào)整的擬合優(yōu)度指標(biāo)AGFI等均表明模型擬合效果較好。從各因子效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)值路徑圖可以看出:胃脘滿痛、納呆食少、口味、嘔惡、脈弱與濕熱內(nèi)蘊(yùn)有關(guān)，腹瀉、舌苔膩、脈細(xì)與濕熱蘊(yùn)毒有關(guān);皮膚瘙癢、舌丘疹、舌皰疹、舌抓痕與邪結(jié)皮膚有關(guān);心慌心悸、胸悶胸痛、軀體異常與肝郁氣滯有關(guān)。在探索艾滋病中醫(yī)證侯與臨床分型的關(guān)系時(shí)，結(jié)果顯示肝郁氣滯與HIV期臨床表現(xiàn)有關(guān)，邪結(jié)皮膚與AIDS期臨床表現(xiàn)有關(guān)，提示在艾滋病初期感染者主要的中醫(yī)體征表現(xiàn)在肝郁氣滯，隨著病情的發(fā)展，到了AIDS期時(shí)，中醫(yī)體征由內(nèi)而外，導(dǎo)致皮膚病變。但邱紅等〔6〕對(duì)274例艾滋病患者中醫(yī)癥候流行病學(xué)分布研究認(rèn)為，艾滋病患者實(shí)證以濕熱內(nèi)蘊(yùn)、風(fēng)熱蘊(yùn)絡(luò)為主，與該研究結(jié)果稍有出入，究其原因可能是與其樣本量不足且混雜控制不合理有關(guān)。

結(jié)構(gòu)方程模型在分析潛變量之間的關(guān)系的優(yōu)越性使得它在多個(gè)學(xué)科研究中迅速得以廣泛應(yīng)用〔7〕。在艾滋病中醫(yī)證侯學(xué)研究中，結(jié)構(gòu)方程模型可以用來(lái)分析艾滋病中醫(yī)證侯與四診信息之間的關(guān)系，研究證侯之間的歸屬性以及艾滋病中醫(yī)證侯與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系。但是，畢竟結(jié)構(gòu)方程模型是一種復(fù)雜的理論模型，應(yīng)用中要注意資料分布類(lèi)型及模型結(jié)果中各歸屬關(guān)系的實(shí)際意義，在建模過(guò)程中使用最大似然法估計(jì)并要注意對(duì)變量的多元正態(tài)分布的要求，在調(diào)查設(shè)計(jì)過(guò)程中應(yīng)考慮調(diào)查指標(biāo)的中醫(yī)學(xué)意義并對(duì)其進(jìn)行合理量化。

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