王洪生

南京明基醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）急診科，江蘇 南京 210019

顱腦損傷是腦外科常見的急癥，重型顱腦損傷患者的死亡率較高，重型顱腦損傷作為機(jī)體的嚴(yán)重創(chuàng)傷，能夠引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激性潰瘍是重型顱腦損傷患者最常見的并發(fā)癥，也是常見的死亡原因[1]，重型顱腦損傷患者對于應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及治療對于患者預(yù)后具有積極的意義，本文就重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為顱腦損傷患者的治療及病情評估提供參考。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年1月～2011年7月收治的重型顱腦損傷患者642例，其中，男507例，女135例；年齡18～72歲，平均（41.0±17.4）歲；患者依據(jù)格拉斯哥昏迷評分（GCS）重型顱腦損傷326例，特重型顱腦損傷316例；按CT影像學(xué)診腦挫裂傷256例，腦內(nèi)或硬膜下血腫154例，硬膜外血腫139例，彌漫性軸索損傷及腦干損傷93例；發(fā)生腦疝495例，未發(fā)生腦疝147例；106例未接受手術(shù)治療，536例接受手術(shù)治療；409例采用鼻飼營養(yǎng)支持，233例采用全靜脈營養(yǎng)支持；患者入院后血糖水平9.6～22.2 mmol/L，平均13.4 mmol/L。

1.2 方法

調(diào)閱患者臨床資料，以應(yīng)激性潰瘍發(fā)生為終點(diǎn)事件，并排除患者存活不超過7 d及既往合并消化系統(tǒng)疾病者。

1.3 因素賦值

病例資料中性別按男女分別賦值為0、1，年齡按大于及小于等于中位年齡賦值為0、1，按重型及特重型顱腦損傷分別賦值為0、1，按影像學(xué)診斷腦挫裂傷，腦內(nèi)或硬膜下血腫，硬膜外血腫，彌漫性軸索損傷分別賦值為0、1、2、3，按接受手術(shù)治療與否分別賦值為0、1，按腦疝與否分別賦值為0、1，按血糖水平高于或低于等于平均值分別賦值為0、1，鼻飼營養(yǎng)與否賦值為0、1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，因素初步篩選采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析采用COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生情況

642例重型顱腦損傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍176例，重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率為27.41%。

2.2 重度顱腦損傷相關(guān)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：應(yīng)激性潰瘍與重型顱腦損傷患者顱腦損傷的嚴(yán)重程度、類型、腦疝與否、手術(shù)治療與否、血糖水平及鼻飼與否具有相關(guān)關(guān)系，而患者年齡、性別與應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生無關(guān)。

表1 重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的相關(guān)因素分析

2.3 重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍獨(dú)立危險(xiǎn)因素

COX多因素分析結(jié)果顯示，顱腦損傷的嚴(yán)重程度及損傷類型是重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討論

應(yīng)激性潰瘍是嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷最常見的并發(fā)癥之一，在顱腦損傷患者多處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，植物神經(jīng)功能紊亂，胃碳酸氫鹽屏障失衡、胃黏膜血供障礙，導(dǎo)致胃黏膜損傷[2]，引起難以控制的出血等并發(fā)癥，尤其在下腦橋、下丘腦原發(fā)或繼發(fā)性損傷患者，應(yīng)激性潰瘍往往成為患者死亡的原因之一，應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防是嚴(yán)重顱腦損傷患者治療的重要內(nèi)容，因此對于嚴(yán)重顱腦損傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析對于應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及預(yù)后的評估具有重要的意義。

既往的研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生多在一周之內(nèi)[3-4]，筆者對存活時間超過1周的嚴(yán)重顱腦損傷的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生與年齡、性別及腦疝的發(fā)生沒有明顯的相關(guān)性，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的根本機(jī)制是植物神經(jīng)系統(tǒng)功能的紊亂及胃黏膜的防御功能失調(diào)[5-6]，既往的研究結(jié)果也未見與年齡及性別相關(guān)的報(bào)道，腦疝的發(fā)生在一定程度上與顱腦損傷的程度相關(guān)，但是在重癥顱腦損傷，腦疝的發(fā)生同損傷的部位及類型關(guān)系更為密切，嚴(yán)重顱腦損傷患者腦疝的發(fā)生同顱腦損傷的嚴(yán)重程度在某些時候并不一致，其可能是應(yīng)激性潰瘍同腦疝發(fā)生缺乏相關(guān)性的原因。在對其它因素進(jìn)行分析時發(fā)現(xiàn)，損傷的嚴(yán)重程度、類型、手術(shù)治療與否、血糖水平及鼻飼與否與嚴(yán)重顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生具有相關(guān)關(guān)系，血糖水平升高是機(jī)體在創(chuàng)傷情況下應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)之一，血糖的過度升高往往反應(yīng)機(jī)體對應(yīng)激的過度敏感，提示機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈。鼻飼是嚴(yán)重顱腦損傷患者最常見的營養(yǎng)支持方法，在早期的顱腦損傷患者，胃黏膜屏障及功能受損，鼻飼的食物刺激有利于消化道黏膜功能的保護(hù)及恢復(fù)[5]。而手術(shù)治療本身就是創(chuàng)傷應(yīng)激源之一，其能夠加重機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

在進(jìn)一步的研究中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷的類型與嚴(yán)重程度是應(yīng)激性潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在特重顱腦損傷患者、腦挫裂傷及彌漫性軸索損傷的患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病率升高，顱腦損傷越嚴(yán)重，患者機(jī)體本身的生理功能受到的影響越大，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)也更加強(qiáng)烈，而在腦挫裂傷及彌漫性軸索損傷患者中，皮質(zhì)下植物神經(jīng)功能中樞及中繼站受到損傷的幾率更大，更容易引發(fā)植物神經(jīng)功能的紊亂，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[6-8]，研究結(jié)果顯示顱腦損傷的嚴(yán)重程度及類型是嚴(yán)重顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素，在重型顱腦損傷患者中要注意對相關(guān)因素的評估、降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生幾率，改善患者的預(yù)后。

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