楊 駿,沈姜津,張英梅,詹美芳,呂 萍,陳燕鈴

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)是以全面質(zhì)量管理思想為指導(dǎo),重視過(guò)程管理,突出環(huán)節(jié)質(zhì)量,提高終末質(zhì)量[1]。它強(qiáng)調(diào)質(zhì)量改進(jìn)不是一次性的活動(dòng),而是長(zhǎng)期的、不間斷的、一個(gè)階段接著一個(gè)階段的、持續(xù)的改進(jìn)過(guò)程和活動(dòng)。我院骨科為院中院模式,設(shè)有1名總護(hù)士長(zhǎng)和4名科室護(hù)士長(zhǎng)。作為總護(hù)士長(zhǎng),如何及時(shí)掌握本科室護(hù)理工作的動(dòng)態(tài),如何使科室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)性提高,必須建立一種護(hù)理安全文化氛圍,對(duì)各種不安全因素進(jìn)行有效的控制。因此,從2009年開始在骨科運(yùn)行了CQI呈報(bào)表分析程序,取得了滿意的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院骨科為全軍創(chuàng)傷中心科室,床位260張,分為4個(gè)科室,2009年按院中院的模式運(yùn)行。2008年收住病人3 000余例次,手術(shù)數(shù)2 000余例次;2009年收治病人數(shù)增至4 000余例次,手術(shù)數(shù)達(dá)3 000余例次。現(xiàn)有護(hù)理人員83人,非現(xiàn)役文員11人,各科室護(hù)士長(zhǎng)均為競(jìng)聘上崗的合同護(hù)士,護(hù)士學(xué)歷均為大專及以上,本科學(xué)歷5人。

2 CQI呈報(bào)表分析程序

2.1 呈報(bào)表

2.1.1 壓瘡表 分為可避免與不可避免壓瘡呈報(bào)表(見表1、表2),可避免壓瘡表主要指院外、其他科室?guī)爰叭朐簳r(shí)壓瘡評(píng)分在15分～16分而發(fā)生壓瘡病人使用的表格,不可避免壓瘡表指壓瘡評(píng)分小于12分病人使用的表格。

表1 骨科可避免壓瘡呈報(bào)表

表2 骨科不可避免壓瘡呈報(bào)表

2.1.2 風(fēng)險(xiǎn)表 主要針對(duì)漏或錯(cuò)執(zhí)行治療護(hù)理等工作,但未造 成病人任何傷害的事件。見表3。

表3 骨科風(fēng)險(xiǎn)事件呈報(bào)表

2.1.3 意外事件表 主要指已經(jīng)有防范措施但仍發(fā)生的事件, 如壓瘡、墜床、燙傷、自殺等。見表4。

表4 骨科意外事件呈報(bào)表

2.1.4 投訴表 指發(fā)生于科室內(nèi)或投入意見箱或通過(guò)投訴電 話投訴至醫(yī)院的事件。見表5。

表5 骨科投訴事件呈報(bào)表

2.1.5 搶救及死亡表(見表6)

表6 骨科搶救、死亡護(hù)理質(zhì)量分析提高表

2.2 分析程序

2.2.1 成立小組 由總護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng),4個(gè)科室護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng),各科1名護(hù)理骨干及本科生任組員。小組職責(zé)有4個(gè)方面:①對(duì)上報(bào)的不可避免與可避免壓瘡病例進(jìn)行分析、探討,查詢相關(guān)資料,提出合理、有效防范措施或處理對(duì)策;②對(duì)上報(bào)的風(fēng)險(xiǎn)、意外、投訴、搶救事件與當(dāng)事者一起分析并提出有效的對(duì)策;③對(duì)所有臨床資料進(jìn)行保存、整理、歸納,最終形成新業(yè)務(wù)、新技術(shù),書寫成護(hù)理論文或報(bào)科研獎(jiǎng)項(xiàng);④協(xié)助科室護(hù)士長(zhǎng)召開每月1次的護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)。總護(hù)士長(zhǎng)每半年進(jìn)行1次全院護(hù)理質(zhì)量分析講評(píng)。

2.2.2 呈報(bào)表填寫要求

2.2.2.1 風(fēng)險(xiǎn)事件呈報(bào)表 事情經(jīng)過(guò):先介紹病人一般情況(姓名、年齡、性別、診斷、手術(shù)名稱、致傷原因、住院天數(shù)),再寫事情發(fā)生的細(xì)節(jié)。SHEL模式:S(soft)為軟件部分,指醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力;H(hard)為硬件部分,指工作的場(chǎng)所,如10%氯化鉀未單獨(dú)放置,無(wú)醒目標(biāo)識(shí);E(environment)指臨床環(huán)境,如交班時(shí)有意外發(fā)生,導(dǎo)致交班中斷造成交班不到位,護(hù)士在輸入醫(yī)囑時(shí),又要接待新病人入院,造成醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤;L(litigant)指當(dāng)事人及他人,如醫(yī)生開醫(yī)囑字跡潦草導(dǎo)致護(hù)士看錯(cuò)劑量等。改進(jìn)措施:從如何工作才能避免類似事情發(fā)生的角度來(lái)分析并制定防范措施。

2.2.2.2 意外事件呈報(bào)表 事情經(jīng)過(guò):要求同風(fēng)險(xiǎn)事件呈報(bào)表。教訓(xùn)、體會(huì):剖析是否對(duì)已制定的措施落實(shí)到位,已有的措施是否有需要修改、完善之處。

2.2.2.3 投訴事件呈報(bào)表 事情經(jīng)過(guò):要求同風(fēng)險(xiǎn)事件呈報(bào)表。教訓(xùn)與體會(huì):站在病人或家屬的角度分析被投訴的原因,以后工作中再遇類似問(wèn)題應(yīng)如何正確應(yīng)對(duì)。投訴內(nèi)容:病人或家屬投訴的內(nèi)容。調(diào)查情況:科室護(hù)士長(zhǎng)了解病人、家屬、相關(guān)護(hù)士及當(dāng)事者的情況。處理結(jié)果與方法:投訴事件發(fā)生后采取的補(bǔ)救方法,處理后病人的反應(yīng)、當(dāng)事者的態(tài)度及行為表現(xiàn)。

2.2.2.4 搶救、死亡護(hù)理質(zhì)量分析提高表 病情變化經(jīng)過(guò):先介紹病人一般情況(同風(fēng)險(xiǎn)事件呈報(bào)表),再寫搶救經(jīng)過(guò)。治療護(hù)理措施:歸納性書寫,不必面面俱到,只寫重點(diǎn)內(nèi)容。質(zhì)量提高點(diǎn):針對(duì)搶救時(shí)方方面面的不足進(jìn)行分析,制定切實(shí)可行的措施,要有可操作性,切忌大話、空話。

2.2.3 呈報(bào)時(shí)間與流程

2.2.3.1 壓瘡呈報(bào) 不可避免壓瘡:當(dāng)班護(hù)士完成對(duì)新入院或在院病人皮膚評(píng)估(使用Braden量表)※評(píng)分<15分即填寫呈報(bào)表交科室護(hù)士長(zhǎng)(可避免壓瘡:當(dāng)班護(hù)士填寫表格交科室護(hù)士長(zhǎng))※科室護(hù)士長(zhǎng)審閱后在當(dāng)天上報(bào)總護(hù)士長(zhǎng)※總護(hù)士長(zhǎng)審閱后通知小組成員會(huì)診,必要時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,提出有效措施※責(zé)任護(hù)士按小組成員建議落實(shí)到位※科室護(hù)士長(zhǎng)跟蹤觀察記錄皮膚情況,小組成員不定期進(jìn)行隨診,依據(jù)情況與科室護(hù)士長(zhǎng)探討改進(jìn)方法※壓瘡風(fēng)險(xiǎn)解除后完善表格上報(bào)總護(hù)士長(zhǎng)。

2.2.3.2 風(fēng)險(xiǎn)、意外、搶救、投訴呈報(bào) 當(dāng)事者填寫呈報(bào)表(可與本科小組成員探討后一起完成)※2 d內(nèi)上交科室護(hù)士長(zhǎng)※1周內(nèi)科室護(hù)士長(zhǎng)組織本科室人員進(jìn)行分析討論并上交總護(hù)士長(zhǎng)※總護(hù)士長(zhǎng)審閱后根據(jù)情況通知部分小組成員進(jìn)行再分析探討,結(jié)論以書面形式反饋給科室護(hù)士長(zhǎng)※科室護(hù)士長(zhǎng)將結(jié)論告知當(dāng)事者。

3 結(jié)果

將2008年護(hù)理部下科室進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控(滿分為250分)及調(diào)查病人滿意率與2009年的護(hù)理質(zhì)控、病人滿意率進(jìn)行對(duì)比,詳見表 7、表8。

表7 2008年與2009年病人滿意率比較

表8 2008年與2009年護(hù)理質(zhì)控評(píng)分比較

4 討論

4.1 逐漸轉(zhuǎn)變護(hù)士觀念,建立一個(gè)暢通的護(hù)理工作呈報(bào)系統(tǒng)是持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量的先決條件 大多數(shù)護(hù)理人員不想上報(bào)差錯(cuò)和不良事件的思想與我們傳統(tǒng)的“懲罰”制度有關(guān),把錯(cuò)誤歸咎于個(gè)人,只要護(hù)理人員發(fā)生差錯(cuò),管理者不是從整個(gè)系統(tǒng)上尋找發(fā)生差錯(cuò)的原因,而是通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰的方式來(lái)警示當(dāng)事人,以期減少差錯(cuò)和不良事件的發(fā)生。因此,為了使護(hù)士能逐漸轉(zhuǎn)變觀念特設(shè)置了與護(hù)理質(zhì)量有關(guān)的各種表格,同時(shí)避免“護(hù)理差錯(cuò)”字眼的出現(xiàn)。我們將過(guò)去處罰的管理模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閭?cè)重于以教育、督導(dǎo)為主的管理模式,使醫(yī)院質(zhì)量管理更趨向于人性化,排除員工恐懼,使人人都能為醫(yī)院工作[3]。護(hù)士能接受主動(dòng)呈報(bào)工作中各種不良事件,無(wú)論是否他人知曉的事情,可以達(dá)到信息、資源、教訓(xùn)共享。通過(guò)各表格的填寫與分析,不僅使當(dāng)事者對(duì)存在的不足有較深入的認(rèn)識(shí)與思考,而且使全體人員能從他人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中獲得再學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì),同時(shí)促進(jìn)護(hù)理安全文化建設(shè),達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。目前,對(duì)涉及護(hù)理差錯(cuò)方面的處理,管理上是以輕罰為輔的模式,但對(duì)隱瞞不報(bào)的護(hù)理差錯(cuò)給予嚴(yán)重處罰。

4.2 運(yùn)行CQI呈報(bào)分析程序,促進(jìn)了護(hù)士對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全管理的評(píng)估,保證了護(hù)理質(zhì)量,提高了病人滿意度 護(hù)理人員工作環(huán)境越來(lái)越復(fù)雜,具體表現(xiàn)為護(hù)理職責(zé)范圍變寬,護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)增多,護(hù)理環(huán)節(jié)更加繁瑣,護(hù)理錯(cuò)誤和問(wèn)題的形式多樣化[4]。樹立護(hù)士把工作中有關(guān)質(zhì)量的各種情況以自報(bào)的形式呈報(bào)供他人警示的責(zé)任意識(shí),鼓勵(lì)護(hù)士發(fā)掘工作中的隱患和不足,讓大家共同參與討論并提出從源頭改進(jìn)的措施,減少可能事件發(fā)生,鍛煉護(hù)士對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全管理的能力,做到安全質(zhì)量管理的前饋控制,使每位護(hù)士都能

充分意識(shí)到安全的含義及應(yīng)具有的道德,從而能自覺(jué)規(guī)范自己的安全行為,保障病人的身心健康,真正在工作中做到“以病人安全為優(yōu)先考慮”的各種舉措,從而提高病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

4.3 針對(duì)CQI呈報(bào)表的分析講評(píng),健全了防范應(yīng)急預(yù)案流程,從而保證了病人安全,保障了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高 臨床護(hù)理工作中造成一定后果的事件往往容易上報(bào)并引起大家的警覺(jué),而護(hù)理缺陷和未引起不良后果的事件容易被忽視,這就不便于對(duì)隱患事件進(jìn)行根基分析和流程改進(jìn)。護(hù)士愿意暴露更多的問(wèn)題,有利于優(yōu)化管理系統(tǒng),使管理者能盡早發(fā)現(xiàn)潛在的缺陷并制定改進(jìn)措施,前瞻性地預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)和不良事件發(fā)生[5]。通過(guò)科室的月及全院的年護(hù)理質(zhì)量分析講評(píng),以身邊的例子進(jìn)行探討、分析,針對(duì)每件事情進(jìn)一步完善防范預(yù)案流程,如術(shù)后病人返回病房接診流程,有效防止了可能遺漏連接各管道或臨時(shí)醫(yī)囑的及時(shí)執(zhí)行;留置尿管病人的交接流程,有效杜絕了因工作疏忽導(dǎo)致癱瘓及術(shù)后病人膀胱過(guò)度充盈可能導(dǎo)致膀胱破裂的危險(xiǎn);輸液接瓶的“一看”(床頭牌)“二叫”(床號(hào)與姓名)“三對(duì)”(輸液袋與床邊輸液?jiǎn)?“四簽名”(輸液?jiǎn)?“五更換”(消毒后更換液體袋)“六調(diào)節(jié)”(輸液滴數(shù))“七交代”(藥名與作用、注意要點(diǎn))步驟,有效避免護(hù)士連續(xù)輸液時(shí)憑印象操作所致危險(xiǎn)情況發(fā)生等預(yù)案流程,確保了病人的安全,也使護(hù)理質(zhì)量不斷向更好、更高層次發(fā)展。

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