楊 杰， 黃忠義， 袁管京

(廣東省深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院麻醉科， 廣東 深圳 518110)

胃癌是常見的一種惡性腫瘤，發(fā)病率較高，據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計，約1/3的腫瘤患者為胃癌患者，胃癌引起的死亡占各種惡性腫瘤疾病之首［1］。對于胃癌患者采取手術治療可明顯提高患者晚期生存年限，因此，胃癌患者一經確診，有手術指征者目前多采取手術治療［2］。胃癌手術治療時麻醉方式多采取全身麻醉。而多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，吸入全麻時需要較大劑量的吸入全麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，從而易引起患者血流動力學的改變及病人蘇醒延遲。而19世紀七、八十年代出現(xiàn)的硬膜外阻滯聯(lián)合異氟醚吸入，不僅可以達到滿意的術中及術后鎮(zhèn)痛效果，而且能降低術中機體應激反應，減少心肌氧耗，吸入全麻藥物用量少，術后病人蘇醒迅速［3］。但是硬膜外阻滯聯(lián)合異氟醚吸入全麻對胃癌手術患者血流動力學影響如何，本次通過對36例胃癌患者采取此種聯(lián)合麻醉方式，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組71例患者均為胃癌擇期手術患者，男51例，女20 例，年齡 41－65 歲，平均 54.8±6.9歲;術前均做血尿常規(guī)、心電圖及肝腎等重要臟器功能檢查，均無明顯異常;本組病例排除合并高血壓、內分泌系統(tǒng)疾病及精神疾病患者。將71例患者隨機分為兩組，36例患者采取硬膜外阻滯聯(lián)合異氟醚吸入為觀察組，35例患者采取異氟醚吸入全麻為對照組。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法：①麻醉誘導：術前30min肌注安定和阿托品。入室后先建立兩組靜脈通路，即外周靜脈和中心靜脈通路，采用PHLIPS－1205型多功能監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(PaO2)、呼氣末CO2分壓(Pet CO2)和中心靜脈壓(CVP)，按20mL/kg/h，且晶：膠=1：1進行靜脈輸液。觀察組患者取右側臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，在第T8－9椎間隙用16號硬膜外穿刺針進行穿刺，確定無誤后，注入5mL 1%的利多卡因，15min后采用針刺法確定麻醉平面后采取口鼻面罩給氧去氮5min，然后依次靜脈推注芬太尼、異丙酚和阿曲庫銨進行快速誘導麻醉，分別按照 2－3ug/kg、1.5－2mg/kg 和 0.5－0.6mg/kg標準給藥［4］。②麻醉維持：全麻行氣管插管后，接Ohmeda麻醉機進行機械控制呼吸，各項參數(shù)設置如下：RR：12 次/min;呼：吸=2：1;呼氣末 CO2分壓(Pet CO2)35－45mmHg。吸入異氟醚和氧氣維持呼氣末異氟醚濃度在 0.5% －0.8%，術中按 0.2－0.4mg/kg標準間斷追加阿曲庫銨。硬膜外首次注射利多卡因后，每隔60min按0.1mL/kg標準借助于微量泵輸注利多卡因直至術畢。對照組患者按照常規(guī)方法行異氟醚吸入全麻。

1.3 觀察指標：觀察并記錄兩組患者術前(T。)、誘導后即刻(T1)、切皮時(T2)、切皮后100 min(T3)、關腹時(T4)、拔管后10min(T5)NIBP和HR。

1.4 統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料采用X2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及術中輸液量比較，見表2。

表2 兩組患者手術時間及術中輸液量比較

2.2 兩組患者無創(chuàng)血壓及心率在手術各個時段比較見表3。

表3 兩組患者無創(chuàng)血壓及心率在手術各個時段比較

由表2可知，兩組患者在手術過程中均未出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，且HR維持良好，對照組患者在 T2、T3、T4段時，SBP和DBP下降明顯，但很快又回升，未造成嚴重后果，觀察組患者相比對照組而言，三項指標均傾向于更穩(wěn)定，僅在T1段時SBP和DBP有所下降。

3 討論

胃癌是嚴重危害人類健康的一種疾病，研究表明，對于有手術指征的患者盡早手術治療，可提高患者短期生存率，改善患者晚期生活質量。胃癌手術麻醉方法以氣管插管吸入全麻為主，但是臨床經驗告訴我們，吸入全麻時由于藥物劑量大，患者血流動力學及內環(huán)境改變較大，且術后患者蘇醒不及時［5］。

硬膜外阻滯聯(lián)合吸入全麻時，硬膜外阻滯可達到良好的手術區(qū)域術中和術后的鎮(zhèn)痛效果，且避免了術中術區(qū)各種傷害性刺激傳導至中樞神經系統(tǒng)，使患者術中應激反應被一定程度的抑制，減輕了心臟負荷，尤其給那些上腹部手術時間長，創(chuàng)傷大的手術提供了良好的手術基礎，而且可減少全麻藥物用量，使患者在術后可及時蘇醒。配合吸入全麻時，患者意識消失，便于呼吸管理［6］。因此，硬膜外阻滯聯(lián)合吸入全麻可最大限度減少術中機體分泌和釋方各種應激激素，從而保證患者血流動力學更穩(wěn)定。另外，此種麻醉，在滿足手術麻醉要求的同時，還可通過觀察吸入麻醉藥呼氣末濃度從而判定麻醉深淺，便于吸入麻醉藥物劑量把握［7］。

隨著我國微泵輸注技術的誕生和廣泛應用，采取硬膜外微量持續(xù)給藥可保證了血藥濃度穩(wěn)定。且有國內外學者研究證實，采取硬膜外微量持續(xù)給藥時血藥濃度低于間斷推注給藥時的血藥濃度，從而避免了局麻藥中毒癥狀的發(fā)生［8］。

利多卡因是臨床常用的局部麻醉藥，它是一種酰胺類藥物。利多卡因局部麻醉時，不僅麻醉效果快，而且彌散廣，穿透性強，因此藥物作用廣泛而強大，但是在良好的麻醉效果的同時，它并不對機體血管產生擴張作用。有學者研究表明，利多卡因在安全范圍血藥濃度時，對心臟功能影響較小可至忽略。有文獻報道稱，在硬膜外局麻時可加入腎上腺素，延長麻醉作用，但因其可對血流動力學有所影響，本次所有病例，我們均直接單獨使用利多卡因。

異氟醚是作為一種吸入全身麻醉藥，麻醉誘導快，患者術后蘇醒亦快，且其在體內生物轉化較少，藥物代謝后，對機體幾乎不造成任何影響。因此，本次所有患者均采取異氟醚進行全麻。

季煊認為硬膜外阻滯聯(lián)合吸入全麻時，由于交感神經被抑制，其縮血管作用降低，而迷走神經相對亢進，因此最終可引起血管擴張，再者，患者由于呼吸機機械呼吸，減少了心臟回血量，所以，術中易引起低血壓的發(fā)生，甚至出現(xiàn)心動過緩等并發(fā)癥［9］。而本組36例觀察組患者我們均采用硬膜外阻滯聯(lián)合異氟醚吸入全麻，術中監(jiān)測結果均保持良好，未見一例發(fā)生麻醉副反應。本次報道結果顯示，觀察組患者與對照組患者兩組血流動力學指標差異不顯著。

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