陳海湖

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬觀瀾人民醫(yī)院骨科， 廣東 深圳 518000)

脛腓骨骨折是最常見的骨折部位之一，約占全身骨折的13.7%［1］。由于該部位多為粉碎性、開放性骨折，臨床上處理不當(dāng)易引起骨折部位骨筋膜室壓力增大，局部血循環(huán)障礙，室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)急性缺血壞死而造成骨筋膜室綜合癥［2］。故早期診斷、有效減壓是治療的關(guān)鍵。本文對(duì)2006年6月至2010年12月我院骨外科收治的脛腓骨骨折并骨筋膜室綜合癥患者采用內(nèi)固定聯(lián)合負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)進(jìn)行治療，收到滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院骨外科2006年6月至2010年12月收治的64例脛腓骨骨折并骨筋膜室綜合癥患者。其中男36例，女28例，年齡19－62 歲，平均(42.5±5.2)歲。傷后至手術(shù)時(shí)間3－12h。受傷原因：交通事故傷41例，高處墜落傷8例，重物砸傷9例，摔傷6例。骨折類型：粉碎性骨折49例，橫行、斜行或多段骨折15例;閉合性骨折18例，開放性骨折46例，其中GustiloⅠ型25例，GustiloⅡ型21例;將所有患者隨機(jī)分為兩組，每組各32例，兩組患者年齡、性別、骨折類型、Gustilo分型及病程等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與材料：①Vacuseal敷料：聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫，含多側(cè)孔引流管;②生物半透性薄膜：美國(guó)3M公司生產(chǎn)，具有單向透氣功能的透明薄膜，其主要成分為聚氨酯和丙烯酸;③中心負(fù)壓吸引器。

1.3 治療方法：治療組患者首先進(jìn)行創(chuàng)傷性休克和危及生命的臟器損傷治療，待生命體征平穩(wěn)后盡早進(jìn)行骨折處理。①清理創(chuàng)面：采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，徹底清洗創(chuàng)面，清除傷口內(nèi)污損嚴(yán)重組織及異物及創(chuàng)周嚴(yán)重挫傷的組織，盡可能保留重要的神經(jīng)和血管及游離的骨折塊以免骨缺損導(dǎo)致骨不連。②鋼板螺釘或者髓內(nèi)釘行骨折內(nèi)固定：橫行、斜行、多段、小碎塊粉碎骨折以髓內(nèi)釘內(nèi)固定或加壓鋼板螺釘內(nèi)固定;大塊粉碎骨折用鋼板加螺絲釘內(nèi)固定。如有骨不連則清除斷端硬化骨折，打通髓腔，斷端加壓。骨折固定好后常規(guī)進(jìn)行小腿筋膜室切開減張。③修復(fù)創(chuàng)面：骨質(zhì)外露部位盡量用鄰近皮膚或肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，若鄰近無合適肌瓣可用時(shí)，可于外露骨質(zhì)表面鉆若干個(gè)小孔，有利于毛細(xì)血管從孔道長(zhǎng)出形成肉芽組織。④負(fù)壓封閉引流：根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀將Vacuseal敷料進(jìn)行剪裁，使其充分接觸并完全覆蓋創(chuàng)面。在距創(chuàng)面2－3cm正常皮膚處鉆孔牽出引流管，Vacuseal邊緣與周圍皮膚縫合固定。將生物半透性薄膜粘貼密閉整個(gè)創(chuàng)面，確保不漏氣。術(shù)后引流管連接中心負(fù)壓吸引器持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓維持在50－60ka。5－6d后拆除 Vacuseal敷料，視創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)情況，行游離植皮修復(fù)或再次清創(chuàng)應(yīng)用VSD治療，直到創(chuàng)面新鮮，肉芽生長(zhǎng)良好后再行植皮術(shù)。治療過程中常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，抬高患肢，以減輕腫脹，并對(duì)創(chuàng)面引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)對(duì)患肢進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆秦?fù)重功能鍛煉。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的一期清創(chuàng)后敞開創(chuàng)面，進(jìn)行相對(duì)簡(jiǎn)單的外固定，術(shù)后換藥直至肉芽組織生長(zhǎng)良好及感染控制后，二期手術(shù)內(nèi)固定及創(chuàng)面修復(fù)，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法：治療組與對(duì)照組平均住院時(shí)間、換藥次數(shù)、二期創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間均以(±s)表示，兩組比較采用成組資料t檢驗(yàn);兩組創(chuàng)面感染率比較采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組32例患者中，所有患者骨折治療過程中創(chuàng)面引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，術(shù)后5－6 d后拆除Vacuseal敷料，結(jié)果25例創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，平坦、新鮮，毛細(xì)血管豐富，未見壞死組織，無水腫、滲出，行游離植皮治愈17例，游離皮瓣治愈8例。7例創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)不良，再次行Vacuseal敷料后游離皮瓣治愈。術(shù)后1年復(fù)查X線，所有骨折均臨床愈合，無骨外露，肢體功能良好，創(chuàng)面愈合平坦，色澤正常，生活、勞動(dòng)不受影響。

圖1 入院后徹底清創(chuàng).使用VSD治療創(chuàng)面

圖2 脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后X線片

圖3 ①術(shù)前X線片;②術(shù)后X線片;③術(shù)后3個(gè)月X線片;④術(shù)后半年X線片

對(duì)照組32例患者中，骨痂生長(zhǎng)較治療組明顯減少，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)于治療組。其中6例出現(xiàn)傷口感染，骨不愈合，經(jīng)抗感染，換藥2－3周，炎癥得到控制。術(shù)后1年復(fù)查X線，骨折線基本消失，肢體功能尚可，但肢體負(fù)重功能較治療組稍差，骨折局部有疼痛感，創(chuàng)面愈合大致相同。兩組療效比較見表1。

3 討論

脛骨骨折多為高能量損傷所致的粉碎性、開放性骨折，而且常伴有嚴(yán)重軟組織損傷，肢體腫脹明顯，易并發(fā)骨筋膜室綜合癥。該部位骨折不穩(wěn)定，創(chuàng)口面積大，污染重，軟組織及血運(yùn)條件差，骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生率高［3］。該病急診處理的關(guān)鍵是早期徹底清創(chuàng)消毒，復(fù)位固定骨折，以保證骨折表面的軟組織修復(fù)。鑒于脛腓骨的解剖特點(diǎn)，清創(chuàng)或固定時(shí)應(yīng)避免過多剝離骨膜，以免造成骨的血運(yùn)再破壞或廣泛感染，對(duì)損傷較為嚴(yán)重、骨質(zhì)裸露的患者，有條件時(shí)要用植皮皮瓣覆蓋，或敞開傷口行延期縫合或Ⅱ期處理。

本研究中采用內(nèi)固定對(duì)脛腓骨骨折進(jìn)行復(fù)位，尤其適用已切開減壓的骨筋膜室綜合癥患者，可盡可能保護(hù)骨折部位軟組織血運(yùn)和皮膚，減少感染和促進(jìn)骨折愈合。與單純外固定相比較，在清創(chuàng)后使用內(nèi)固定有以下優(yōu)點(diǎn)：①穩(wěn)定性較好，復(fù)位準(zhǔn)確，充分達(dá)到解剖復(fù)位，減少產(chǎn)生畸形愈合的發(fā)生。②有利于軟組織損傷修復(fù)，減低感染機(jī)率。③有利于骨折愈臺(tái)后清除殘端軟組織，并縮短骨折愈合的時(shí)間。④可早期進(jìn)行非負(fù)重功能鍛煉，有利于防止長(zhǎng)期臥床引起的褥瘡、尿路感染和肺炎等并發(fā)癥，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，改善預(yù)后。

VSD技術(shù)作為骨科和外科處理多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式［4］，在治療脛腓骨骨折合并骨筋膜室綜合癥方面也取得明顯的臨床效果。對(duì)于一期污染重、感染可能性高導(dǎo)致覆蓋困難的創(chuàng)面，依靠VSD技術(shù)是可以作為人工替代皮膚覆蓋創(chuàng)面，使創(chuàng)面完全封閉，阻止外部細(xì)菌侵入，充分引流炎性滲液，使肢體迅速消腫，消除肢體骨筋膜室綜合癥的癥狀，改善毛細(xì)血管循環(huán)及血流狀況，提高局部循環(huán)的含氧量。同時(shí)，VSD可促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，縮小創(chuàng)面、縮短皮瓣轉(zhuǎn)位準(zhǔn)備時(shí)間，降低混合感染率和并發(fā)癥［5］。與頻繁換藥的傳統(tǒng)處理方法相比，此技術(shù)無需創(chuàng)面換藥，不僅減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，更避免了因換藥給患者帶來的痛苦。

本研究采用內(nèi)固定手術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療脛腓骨骨折并骨筋膜室綜合癥。治療組所有患者創(chuàng)面修復(fù)及骨折愈合良好，且骨筋膜室綜合癥癥狀得到控制，術(shù)后1年復(fù)查X線顯示骨折均臨床愈合，未見肢體功能障礙，證明該方法對(duì)本癥的療效是確切的。同時(shí)該方法顯著縮短了住院治療時(shí)間及二期創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間，降低了創(chuàng)面感染率，減輕了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者療效比較

［1］胥少汀 ，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.779.

［2］裘法祖.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.1362.

［3］李秋明，陳茂軍，鄧江濤，等.脛骨骨折3種固定方法的臨床觀察［J］.中國(guó)骨傷，2009，22(1)：48－49.

［4］裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

［5］岑石強(qiáng)，黃富國(guó)，楊天府，等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在“5·12”汶川大地震傷員創(chuàng)面中的早期應(yīng)用療效［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23(6)：657－659.